syncope vs. seizure, Hx. taking 시 주의점, 표 삽입, semiology
갑작스러운 의식 소실은 신경과로 의뢰되는 가장 흔한 증상 중 하나입니다. 의식 소실로 나타나는 경우는 cardiac arrest, seizure, syncope 등 여러 원인이 있으며 응급한 치료를 필요로 하는 경우도 있으므로 적절한 신체 진찰과 검사를 통해 원인 파악 및 처치가 신속히 이루어져야 합니다.
위 표를 이용하여 접근을 해보겠습니다. 의식이 소실된 환자를 발견했다면 우선 호흡과 맥박이 유지되는지부터 확인해야 합니다. 만약 호흡과 맥박이 유지되지 않는 상태라면 BLS/ACLS guideline에 따라 cardiac arrest / respiratory arrest에 대해 처치를 하면 되겠습니다.
맥박과 호흡이 유지되고 있다면 쓰러지기 전 의식 소실이 선행되었는지를 확인해야 합니다. 만약 쓰러질 때 head trauma가 발생하였고 이후 의식 소실이 있었다면, traumatic SDH 등이 동반되었을 가능성이 있기 때문입니다. 의식 소실이 선행되었다면 증상이 일시적인지, 지속적인지 보아야 합니다. 일시적인 증상의 원인은 syncope, seizure, PNES(Psychogenic non-epileptic seizure) 등이 있겠으며 지속적인 의식 소실의 경우 toxic-metabolic cause, status epilepticus, stroke 등을 생각해볼 수 있습니다.
이 모든 것을 설명하는 것은 이 단원의 범위를 넘어가므로 여기서는 일시적인 의식 소실에서 syncope와 seizure, 그리고 한 걸음 더 나아가 psychogenic non-epileptic seizure를 감별하는 법을 알아보고자 합니다.
Transient LOC: syncope과 seizure 구분하기
일시적 의식 소실이 발생하였을 때는 event 당시의 증상을 통해 대략적인 구분을 할 수 있으므로 상세한 병력 청취가 중요합니다. 유발할만한 요인이 있었는지, 어떤 상황에서 의식을 잃었는지, 의식 소실 당시 어떤 증상을 보였는지, 의식을 회복한 후 어떤 상태였는지 등을 조사해야 합니다.
Syncope
Syncope는 최근에 혈압약을 증량했거나 탈수 상태, 갑자기 앉아있다 일어나 자세를 바꾸는 경우, 오래 서 있는 경우 발생할 수 있습니다. 증상 발생 당시 시야가 뿌옇게 흐려지거나, 오심이 들며 의식 소실이 발생하기도 합니다. 시간은 수 초에서 1분 미만으로 짧고 대개 사지 muscle tone은 떨어져 주변에서 보기에 몸이 축 늘어지는 모습을 보이나, 간혹 떨림과 같은 움직임이 동반되기도 하여 seizure로 오인되는 경우도 있습니다(이 경우 convulsive syncope이라고 부릅니다). 눈은 주로 감고 있거나 눈동자가 위로 올라가는 upward eyeball deviation을 보일 수 있으며, 의식 회복 시 약간의 어지러움, 피로감을 호소하시는 하나 이내 곧 명료해지는 것이 특징입니다.
Seizure
Seizure의 경우 기존에 seizure 혹은 epilepsy의 병력이 있던 사람, 뇌 질환이 있던 사람에서 잘 발생할 수 있으며 음주, 수면 부족, 광과민성 등이 동반되면 잘 일어날 수 있습니다. 증상 발생 시 aura가 나타나 이상 시각 자극이나 치밀어 오르는듯한 느낌 등이 선행하며, muscle tone은 대개 증가하여 tonic-clonic movement, tongue bite가 일어나기도 합니다. Convulsive movement는 약 1~2분가량 지속되며 눈은 뜨고 있거나, 띄워 보면 한쪽으로 양안이 lateral deviation 되어 있는 경우가 많습니다. 이러한 seizure semiology를 통해 뇌의 어느 부분에서 유발되는 증상인지 유추해볼 수도 있습니다.
Seizure 중인 시기를 ictal phase, seizure가 끝난 상태를 post-ictal phase라고 부르는데 seizure가 끝났다고 해서 항상 의식을 곧바로 차리는 것은 아닙니다. Post-ictal phase 때에도 여전히 반응이 없거나 주변 사물과 사람을 인지하지 못하고 헛소리를 하거나 이상한 행동을 하며 돌아다니는 confusion 상태일 수 있으며 기억 상실 등이 동반되기도 합니다. Post-ictal confusion은 짧으면 30분 정도 지나 종료되지만 1~2일 정도로 오래 지속되기도 합니다. 다시 말해 seizure는 syncope보다 시간이 길고 다른 증상들이 동반되는 특징을 가지고 있습니다.
PNES
PNES는 실제 seizure, syncope는 아니나 psychogenic cause로 syncope 혹은 seizure와 유사한 증상을 보이는 경우를 말합니다. 증상은 매우 다양하게 나타날 수 있으나 주로 혼자가 아닌 상황에서 주의를 끌기 위해 증상을 보이며 스트레스 상황에서 발생합니다. 눈을 주로 감고 있으려고 하며 눈꺼풀을 들어 띄워보려 했을 때 꽉 감으며 저항하기도 합니다. 시간은 수 분 이상 지속하며, 증상이 wax and wane 하는 양상이거나 주변에 사람이 없을 때는 멈추는 경우가 많습니다. 사지 움직임을 보일 수 있으나 대개는 불규칙합니다.
검사
상기 증상 및 요인들을 기반으로 대략적인 감별을 할 수 있으나, 더욱 정확한 진단을 위해서는 검사가 필요합니다.
Syncope의 원인으로는 부정맥에 의한 cardiogenic syncope, orthostatic hypotension, vasovagal 등이 있습니다. 심장 원인을 감별하기 위해 EKG, transthoracic echocardiography(TTE)를 검사해야 하며 holter monitoring 등이 필요할 수 있습니다. 추가로 기립 시 혈압, 맥박 등의 변화를 관찰하기 위하여 tilt test를 하거나 뇌혈관을 살피기 위해 CT or MR angiography를 함께 검사해볼 수 있습니다.
Seizure를 감별하기 위해서는 EEG 검사를 해볼 수 있으나 증상이 없는 상태에서는 EEG가 정상으로 나타나기 때문에 임상적인 판단이 필요합니다. 간혹 증상이 애매하거나, seizure의 정확한 origin을 찾기 위해 혹은 PNES 증상을 감별하기 위해 수일간의 EEG monitoring 통하여 증상 발생 시 EEG에 변화가 있는지 살펴볼 수 있습니다.
Transient LOC의 특징과 감별점에 대해 설명드렸으며, 지속적인 LOC(unresponsiveness)에 대해서는 추후 케이스를 통해 이야기를 이어나가도록 하겠습니다.
참고문헌
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