✨진찰료 산정의 근거와 기준

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우선 진찰료를 산정하기 위한 최소 기준은 무엇인지 알 필요가 있습니다.

진료 현장에서 진찰료와 관련해서 가장 많이 하는 질문 중 하나는 과연 이런 진료 유형에서 진찰료를 산정할 수 있느냐 라는 것입니다.

케이스 1. 환자가 진료를 보고 의사와 간단히 상담만 시행하고 나간 경우.

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케이스 2. 환자가 혈압이 높다고 내원해서 혈압과 맥막을 측정하고, 해당 혈압에 대한 관리와 조치사항을 차트에

기록, 환자에게 구두로 설명 및 안내 후 처방전 없이 진료를 마무리 한 경우

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우선 진찰료 산정에 참고해 볼 만한 고시가 몇 가지 있어 소개해 드립니다.

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첫째, 「진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부(고시 제2000-73호)」에 따르면

" 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음"으로 되어 있습니다.

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그러므로 진찰료 청구의 최소 기준의 한 가지 조건은 바이탈(혈압, 맥박, 체온)의 측정 및 기록이라고 할 수 있습니다.

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따라서, 케이스 1은 진찰료를 산정할 수 없으나, 케이스 2는 진찰료를 산정할 수 있습니다.

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케이스 3. 소화 불량으로 내원하여 진찰 및 문진 등 진료 후 내시경 검사를 받도록 지시하고 예약한 경우

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케이스 4. 고혈압 환자가 내원하여 상담 후 처방전을 받는 경우

둘째, 「동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료산정방법(고시 제2000-73호)」에 따르면

"의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초․재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음"으로 되어 있습니다.

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따라서 진찰료 청구의 두번째 조건은 검사 및 투약을 위한 진찰결과의 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전 발급이라고 할 수 있습니다.

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이에 따라서 케이스 3과 케이스 4는 진찰료 산정이 가능합니다.

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✨초재진 진찰료 산정의 구분과 기준

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초재진의 기준은 진료의 주부상병과 치료 종결여부, 만성질환관리료 산정 등에 따라서 달리 산정해야 합니다. 상당히 복잡하지만 어느 정도 개념을 가지고 있으면 95%정도는 정확히 산정할 수 있다고 봅니다.

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참고로 이지스의 초재진 산정은 전산적인 로직에 따른 가장 초보적인 초재진 진찰료를 안내합니다. 따라서 100% 완벽할 수 없기 때문에 늘 말씀드리듯이 이지스에서 진찰료가 뜨는 것은 예비진찰료로 간주하여 다시 한번 환자의 진찰료 산정 기준을 확인해서 정확한 진찰료를 확정해야 합니다. 특히 초진진찰료의 경우, 사용자 설정 변경에 따라 자동으로 발생하는 초진진찰료 오적용의 예도 있을 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

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우선 일반 질환의 예를 들어 초재진 개념을 한 번 익혀 보도록 하겠습니다.

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11월 1일 인후염으로 진단 받고 약을 7일 처방 받았다면 투약종료일은 11월 7일이 되며 그 사이 치료가 종결된다면 이 환자가 12월 8일 이후 다시 어떤 상병으로 진료를 받았다면 초진이 됩니다.

그러나 투약 종료일 30이전에 다른 상병 상병으로 왔다면 조금 복잡해 집니다.

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많은 사례에서 이 경우 이전과 다른 장기 또는 범주의 진료로 진찰을 했다면 초진 진찰료를 산정할 수 있다고 설명하지만 이 환자의 치료종결여부를 알 수 없기에 대부분 치료 종결 30일 이내 내원시 재진진찰료를 산정하는 것이 맞습니다.

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정확히는 청구전 치료 종결 30일 이내 진료한 내역을 다시 확인해서 초재진 진찰료를 바꿔야 하는 경우가 발생할 수 있다고 이해하시면 좋겠습니다.

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그래서 일반 진료에서는

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치료 종결 후 또는 투약종료일 후 30일 경과(즉 31일 째 부터)한 날 이후 내원 시 : 초진

치료 종결 후 또는 투약종료일 후 30일 이내(즉 31일 째 부터) 내원 시 : 재진

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이번에는 고혈압/당뇨/만성 B형 간염 등 만성질환관리료(AH200)를 산정하는 경우를 알아 보겠습니다.

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「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에는 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 보며, 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 보아야 한다고 규정하고 있으며 또한, 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진진찰료를 산정하도록 하고 있습니다. 이에 따라서 정기적으로 내원하는 고혈압, 당뇨, 만성B염 간염 환자, 갑상선 기능항진증, 암환자 등 만성질환관리료(AH200)를 한 번이라도 청구했던 환자는 내원 또는 약제 처방이 있었던 날을 기준으로 투약종료일로부터 90일까지는 무조건 재진진찰료를 산정해야 합니다. 반면에 환자의 사정으로 내원 또는 투약종료일로부터 90일이 지난 뒤엔 설령 만성질환으로 다시 내원한다고 해도 진료가 종료된 것으로 간주할 수 있으며, 이에 따라서 초진 진찰료를 산정할 수 있습니다.

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따라서 아래 표와 같은 사례에서 보듯이, 만성질환 진료 중 만일 다른 상병이 발생하여 투약 종료일 기준 90일 이내 내원한 경우, 설령 직전의 만성질환 진료에서 만성질환관리료를 산정하지 않았다고 해도 초진 진찰료가 아닌 재진 진찰료를 받아야 하는 것입니다.

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*환자의 일방적 사유로 내원 누락된 경우

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마지막으로 천식, 고지혈증 등 일반적인 만성질환에 대해서 산정하는 경우를 알아보겠습니다.

만성질환관리료를 산정할 수 없는 일반적인 만성질환의 경우에는 투약종료 후 환자의 사유로 예약일(투약종료일)을 지나 30일 이후에 내원하여 진찰한 경우에는 초진진찰료를 산정할 수 있습니다. 투약종료일 90일이 지나야 초진 진찰료를 산정할 수 있는 만성질환 관리료 청구대상의 만성질환(고혈압, 당뇨, 암, 갑상선기능항진증, 불면증 등)과 잘 구분할 필요가 있습니다.

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*환자의 일방적 사유로 내원 누락시

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주의할 것은 항상 초재진 산정에서 질환의 종결 여부입니다. 이 경우 의사가 꾸준히 다음 진료를 예약했는지, 아니면 환자가 예약일을 넘어 일방적으로 진료를 중단하였는지가 중요한 기준이 될 수 있습니다. 즉 치료 종결여부는 의사뿐만 아니라 환자의 사유도 있어 이 부분이 다소 애매하더라도 환자의 입장에서 초재진을 산정하면 좋겠습니다.

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특히 의사의 판단에 따라서 간암검진당일에 약제 처방없이 6개월마다 예약해서 정기 진료를 받는 B형간염 환자는 이런 이유로 재진 진찰료를 산정하는게 합당할 수도 있다고 하겠습니다. 다만, 이런 경우 환자의 사유로 90일 이후 내원을 한다면 초진을 산정할 수도 있다고 봅니다. 저는 공단 검진 당일 초진 진찰료 산정의 부담을 덜기 위해서라도 초진진찰료 보다는 가급적 재진진찰료와 만성질환관리료를 산정하는 것을 권합니다.