수진자 자격 조회에 대해서 알아봅시다!

접수 전 환자를 대상으로 반드시 확인해야 하는 것은 다음 중 무엇일까요?

1) 신분증

2) 음주 여부

3) 수진자 자격 확인

4) 카드 소지 여부

5) 보호자 동반 여부

수진자 자격 조회란 진료 대상 환자의 보험 자격을 조회하는 것을 말합니다.

접수할 때 수진자 자격 확인을 하는 이유는 환자의 정확한 자격 정보를 가지고 의료 정보 시스템에 접수를 해야 청구가 이루어 질 수 있기 때문입니다. 다시 말해서 수진자 자격 정보가 단 한 가지 항목이라도 틀리면 청구시 명세서가 불능 처리되고, 해당 청구 건의 요양급여비는 지급되지 않기 때문입니다.

또한 자격에 따라 환자가 지불해야 하는 본인부담률이 다른데, 이것을 정확히 알아야 진료 및 수납을 제대로 처리할 수 있게 됩니다. 가령 급여 1,2종, 65세 이상, 중증/희귀 난치성 질환에 해당되는지 여부에 따라서 본인부담률이 달라지며, 심지어 요양 급여 액수, 상병, 처치 및 투약의 범위에 따라 달라질 수 있기 때문입니다.

수진자 조회 방법은 크게 세 가지가 있습니다.

1️⃣ 공단지사 자격팀에 전화해서 직접 확인하는 방법이 있습니다.

과거에는 이런 방식으로 조회를 많이 했지만, 지금은 웹이나 EMR를 통해서 가능하므로 지금은 유선으로 조회하는 방식은 거의 사용하지 않습니다. 다만 인터넷 장애 등으로 전산 조회가 불가능한 상황에서는 이 방법을 통해서 자격조회를 문의해서 접수정보에 반영해야 합니다. 토요일 및 대체공휴일을 포함한 휴일, 그리고 평일 공단 업무 종료 후에는 불가능하다는 단점이 있습니다.

2️⃣ 건강보험공단 요양기관 정보마당을 통해서 조회하는 방식이 있습니다.

요양기관 정보마당 홈페이지 링크는 다음과 같습니다.

https://medicare.nhis.or.kr/portal/index.do

요양기관 정보마당에 병원 인증서로 로그인 후 “자격확인” → “수진자자격화인”을 실행한 후, 아래와 같이 주민등록번호, 수진자 성명을 누르고 [조회] 버튼을 누르면, 아래와 같이 수진자 자격확인을 확인할 수 있습니다.

🔸국민건강보험공단-요양기관 정보마당 로그인(병원 공인인증서 필요)

🔸자격확인 수진자 자격확인 메뉴 실행 - 주민번호( (CTRL+V 가능) , 성명 누르고 조회 누름

🔸자격확인 정보를 의료정보시스템 접수 항목에 수기로 입력(CTRL+V 가능)

주의!

요양기관 포털이나 전자차트를 이용해서 “진료목적 외 불법 조회”시 개인정보보호법에 따라 “5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금”에 처해질 수 있습니다. 특히 접수실에서 진료 목적 외 수진자 자격조회를 하지 않도록 철저한 직원 교육 및 관련 내역을 명시한 보안서약서 작성이 필요합니다.

인터넷 또는 원내 네트워크, EMR 프로그램 장애 등으로 EMR 연계 수진자 자격조회 API 시스템이 먹통일 때, 이 방법을 사용하여 조회 후 접수정보에 입력합니다. 단, EMR 내 수진자 자격조회 시스템이 정상 작동하면, 청구 전 EMR에서 다시 수진자 자격조회를 시행 후 저장하는 것이 좋습니다. 수기 접수에 익숙하지 않은 직원이 이런 장애가 발생했을 때, 요양기관 정보마당에서 조회한 수진자 자격조회 내역을 접수정보에 잘못 기재하여 접수했을 가능성을 100% 배제할 수 없기 때문입니다.