최종 수정일 : 2024년 09월 06일
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타 전자차트를 사용하시는 분은 본 글을 참고해서 각 차트 별 해당 기능을 참고해서 반영해 주시기 바랍니다.
🟢 검진당일 진찰료 산정과 관련한 주요 질문은 다음과 같습니다.
❓ 공단검진환자에게 추가검사(급여항목)를 처방했더니, 진찰료 산정하시겠습니까? 라는 팝업이 뜨던데요. 진찰료를 산정하는게 맞나요?
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❓ 공단검진 위내시경 하시는 분들중에, 내시경 관련 오더 (CLO 급여, 50/100) 또는 내시경 후 위장약 처방 같은 오더를 넣을때 진찰료 산정 할건지 물어 보는데요, 공단검진관련 처방/오더는 진찰료 넣으면 안된다 가 맞을까요? 아니면 진찰료를 넣어도 되는 것일까요?
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🟢 우선 관련된 상황을 예시 처방을 통해서 알아보도록 하겠습니다.
일반검진 수검자가 내원해서 자기는 예전에 갑상선 질환을 앓은 적이 있어 약을 복용한 적이 있는데 체중감소, 피로감 등 이상소견이 있다고 해서 TFT검사를 함께 급여로 처방을 낸 경우입니다.
이 경우 핵심 이슈는 다음과 같을 것 같습니다.
1) 해당 검사는 급여일까요? 아니면 비급여일까요? 2) 이때 검진 당일 진찰료 산정을 하는 것이 맞을까요? 아니면 산정을 하지 않는 것이 맞을까요? 3) 이지스 차트에서 검진 처방에 급여 처방이 있을 때 발생하는 팝업창에서 "진찰료 산정하시겠습니까?" 라는 팝업이 뜰때, 어떻게 해야 하나요?
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우선 관련된 두 가지 고시 내역을 확인하고 다음 설명으로 넘어 가도록 하겠습니다.
제목
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국가 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준
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관련근거
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고시 제2024-58호(행위)
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내용
| 1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 항목과 중복되는 경우는 요양급여로 산정하지 아니함. - 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 및 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나560 조직병리검사, 나854 내시경하 생검, 생검용 FORCEP은 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함. 2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 나. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 없이 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 1) 나854 내시경하생검, 생검용 FORCEP 및 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 요양급여로 산정함. 다. 위의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재). 다만, 동일 경로 하 2가지 이상 수술을 동시에 실시한 경우 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원ㆍ종합병원은 70%)를 산정함 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함. 라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함. 마. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.와 나.의 경우 비급여이나, 위 다.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함. 2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 실시할 경우에는 동 검사를 실시하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여로 산정함. (2024.4.1. 시행) ■ 고시 신설/개정 사유: 소화기내시경 하 2가지 이상 동시 수술 시 수가산정방법 명확화
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제목
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건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법
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관련근거
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고시 제2017-249호(행위)
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내용
| 1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함． （가）일반건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재 （나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 （다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함. (2018.1.1.시행) ■ 고시 개정 주요내용: 국민건강보험법 시행령 및 건강검진 실시기준 고시 변경에 따른 급여기준 개정
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다음 사항을 먼저 짚고 가겠습니다.
첫째, 검진당일 이상소견이 있어서 추가로 실시하는 검사는 검진 자체와 관련이 있을 수도 없을 수도 있다는 점을 상기해야 합니다.
예를 들어 흉부촬영을 했더니 심장비대 소견이 관찰되어 심전도를 시행했다면 이건 검진 자체와 관련이 있다고 간주해야 합니다. 따라서 단지 심전도 검사만으로는 검진 당일 진찰료를 산정할 수 없다고 봐야 합니다.
반대로, 내원 3일 전 복통이 있어서 검진 당일 시행한 대장내시경 검사나 복부초음파는 검진 자체와 관련이 있고, 검진 당일 진찰료 산정의 사유가 된다고 봐야 합니다.
둘째, 건강검진 실시 당일 진찰료 산정요건은 "건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우"입니다.
따라서 핵심이 되는 "검진과 별도의 질환"유무는 이지스 프로그램이 아닌 사용자가 판단해서 진찰료 청구여부를 결정해야 하며, 팝업창은 진찰료 청구 여부를 상기시켜주는 도우미로써의 팝업창이라고 이해하면 좋겠습니다.
따라서 아래 팝업창이 뜬다면 검진에 추가되는 검사나 처방, 처치가 "검진과 별도의 질환" 인지 여부를 잘 판단하셔서
검진과 별도의 질환과 처방/진료행위로써 진찰료 청구 요건을 갖추고 있어 진찰료를 청구하는 것이 맞다면 "예"를 선택하고 그렇지 않다면 "아니오"를 선택합니다.
검진 당일 진찰료를 산정하겠냐고 나오는 팝업창에서 각 실행 버튼의 의미는 다음과 같습니다.
예 - 검진당일 진찰료 및 추가 처방 급여 청구 - 이 버튼을 누르면
이어서 JT018-검진당일 진찰료 산정 코드 선택창이 뜹니다.
아니오-청구함 : 검진당일 진찰료 산정하지 않고 추가 처방만 급여로 청구
만일 "예"를 선택하여 진찰료를 청구하는 경우 진찰료 산정기준에 부합하는 진찰 및 진료기록을 작성해서 차트 증상란에 기록해 두어야 합니다.
아울러 이렇게 해서 검진당일 진찰료 청구가 이루어 지는 사항에 대해서는 공단의 수검자 모니터링 및 현지조사의 단초가 될 수 있으니 무리하게 검진 당일 추가 급여 검사나 진찰료를 청구하지 않도록 주의해야 합니다.
따라서 검진 당일 갑상선 호르몬의 이상에 대한 별도의 검사 필요성이 있어 갑상선 호르몬 검사를 별도로 추가한 경우는
1) 해당 검사는 - 급여로 처방
2) 검진당일 진찰료 - 산정
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증상 여부
| 갑상선 호르몬 이상 관련 증상 無
| 갑상선 호르몬 이상 관련 증상 有
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1) 해당 검사는 급여일까요? 아니면 비급여일까요? 2) 이때 검진당일 진찰료 산정을 하는 것이 맞을까요? 아니면 산정을 하지 않는 것이 맞을까요? |
비급여
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급여
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2) 이때 검진당일 진찰료 산정을 하는 것이 맞을까요? 아니면 산정을 하지 않는 것이 맞을까요?
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청구 안함
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청구 함
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1) 해당 검사는 급여일까요? 아니면 비급여일까요? 3) 이지스 차트에서 검진 처방에 급여 처방이 있을 때 발생하는 팝업창에서 "진찰료 산정하시겠습니까?" 라는 팝업이 뜰때, 언제나 진찰료를 산정하는게 맞나요?
| 1),2)에 따라서 "아니오-청구 안함" 선택
| 1),2)에 따라서 "예" 선택
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2. CLO 검사
🟢공단검진 위내시경 하시는 분들중에, 내시경 관련 오더 (CLO 급여, 50/100) 또는 내시경 후 위장약 처방 같은 오더를 넣을때 진찰료 산정 할건지 물어 보는데요, 공단검진관련 처방/오더는 진찰료 넣으면 안된다 가 맞을까요? 아니면 진찰료를 넣어도 되는 것일까요?
🟢건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우에는 검진당일 진찰료를 급여로 청구할 수 있습니다. 문제는 CLO검사를 실시한 근거가 건강검진과 별도의 질환에 대한 진찰이 이루어 졌는가가 관건일 것 같습니다
🟢우선 세가지 사례를 들어 보겠습니다.
사례
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위암 검진 후 내시경 진단/검사/처방
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진찰료 산정
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JT018 산정 코드
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사례 1. 검진 3일 전 위장 증상이 있어 처방을 받고, 내시경을 검진으로 시행하기로 예약한 환자
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십이지장 궤양, CLO (급여)
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검진 당일 진찰료 산정 가능
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E(그림 B 참고)
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사례 2. 검진 당이 속쓰림 등 위장 증상이 있어 검진을 시행하고 내시경 소견에 따라 처방이 이루어진 경우
| CLO 검사(급여, 50/100, 90/100) CLO 검사 시행 안함
| 검진 당일 진찰료 산정 가능
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A(그림 A 참고)
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사례 3. 검진 당이 속쓰림 등 위장 증상이 있어 검진을 시행하고 CLO 검사만 시행
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CLO 검사(급여, 50/100, 90/100)
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검진 당일 진찰료 산정 가능
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E(그림 B 참고)
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사례 4. 무증상 검진 환자-위암 가족력 및 위내시경 소견으로 CLO검사를 시행함
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CLO 검사(급여, 50/100, 90/100)
| 검사만 산정 원칙상 검진 당일 진찰료는 산정할 수 없음
| 없음. 그림 D 참고 |
🟢 검진당일 진찰료를 산정하는 경우 그 근거를 차트에 반드시 기록하고 청구해야 합니다.
그림 A. 원외처방에 따른 검진 당일 진찰료를 산정하는 경우의 코드 선택(A)
그림 B. CLO 검사에 따른 검진 당일 진찰료를 산정하는 경우의 코드 선택(E)
그림 C. 원외 처방 및 CLO 검사에 따른 검진 당일 진찰료를 산정하는 경우의 코드 선택(A,E)
그림 D. 검진 당일 진찰료는 제외하고 CLO 검사만 선별급여 90%로 청구하는 경우
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