어떤 MRI를 처방해야할까? Brain MR sequence, 용도 설명

Brain MR 은 신경과 의사에게 있어 강력한 검사 수단 중 하나입니다. Brain MR 외에 Spine MR, Brachial / Lumbar plexus MR 등도 있지만 이번은 Brain MR을 중점적으로 설명하겠습니다. 타과 의사들이 Brain MR 외 다른 부위의 MR을 볼 일은 극히 드물 테니까요.

세세하고 전문적인 설명보다는 실제 임상에서 신경과 의사가 어떤 식으로 MR 처방을 내고 해석하는지 알아보도록 하겠습니다. 이번 단원을 읽고 나면 생각보다 MR이 어렵지 않다는 것을 알게 될 것입니다.

MR sequence에는 매우 많은 종류가 있습니다. 학생 때를 떠올려보면 T1-weighted, T2-weighted의 차이에 대해 공부했던 기억이 어렴풋이 날지도 모르겠습니다. 실제 신경과 의사들이 임상에서 가장 빠르게 확인하는 3가지 sequence 는 아래와 같습니다.

- Diffusion (DWI, B-1000)
- FLAIR
- T1-enhance

타과 의사로서 위 3가지 MR의 역할과 차이를 아는 것만으로도 ‘Brain MR을 볼 줄 안다’라고 말해도 과언이 아닐 것입니다. 그럼 각가에 대해 자세히 알아보도록 하겠습니다.

Diffusion(DWI, B-1000)

Acute stroke을 확인하기 위한 MR sequence입니다. 통상 2주 이내에 발생한 acute stroke은 diffusion에서 하얗게(diffusion restriction) 보입니다.

위 그림은 Rt. MCA(middle cerebral artery) 영역에 diffusion restriction lesion이 관찰되고 해당 부위에 acute stroke이 발생한 것을 의미합니다. MR 사진만 보고 어떤 sequence 가 diffusion 인지 알아채는 방법은 생각보다 간단합니다. 검사 장비마다 약간의 차이는 있겠지만 대개 두개골이 나타나지 않는 검사가 diffusion입니다.
Diffusion이 매우 중요한 이유는 ‘응급상황에서’, ‘굉장히 빨리’ 할 수 있는 MR 검사이기 때문입니다. MR diffusion으로 확인할 수 있는 stroke는 1분 1초가 시급한 대표적인 응급질환일 뿐만 아니라 diffusion 검사는 다른 MR 검사와 달리 시간이 10분 정도밖에 걸리지 않습니다.

FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery)

흔히 ‘플레어’라고 부르는 sequence입니다. Diffusion이 stroke에 특화된 sequence였다고 하면 FLAIR는 ‘brain의 전반적인 모습’을 파악하기 위한 sequence라고 생각하시는 게 좋겠습니다. 신경과 의사에게 brain MR 중 딱 한 개의 sequence를 볼 수 있다면 어떤 걸 선택하겠냐고 물어본다면 많은 이들이 이 sequence를 선택할 것입니다. Diffusion과 달리 어떤 특정 질환을 감별하기 위해 본다고는 말할 수 없지만, Brain이 거쳐온 시간, 과거의 모습이 모두 담겨있는 사진이 FLAIR입니다.

FLAIR라는 이름에서 알 수 있듯이 inversion, 즉 무언가를 반대로 만든 sequence입니다. FLAIR는 T2 sequence에서 ‘하얗게 보이는 물(brain에서의 물은 CSF 를 의미합니다)’을 까맣게 만든 것입니다. ‘하얗게 보이는 물’을 까맣게 만든 이유는 ‘하얀 병변’을 잘 보기 위함입니다. 다시 말해 FLAIR에서는 하얗게 보이는 것들이 병변일 가능성이 큽니다.

▲ Stroke

▲ Multiple sclerosis

위 두 사진은 모두 오른쪽 대뇌반구에 하얗게 보이는 병변이 있습니다. 얼핏 보기에는 비슷해 보이지만 좌측은 stroke, 우측은 multiple sclerosis에서 흔하게 나타나는 패턴입니다. FLAIR에서 나타나는 병변 패턴이 어떤 질환을 나타낸다는 식으로 일대일 매칭되는 것은 아니지만 패턴을 보고 질환이 어떤 것인지 추측할 수 있기 때문에 신경과 의사에게 FLAIR는 굉장히 중요한 사진입니다.

Brain MR 처방 내실 때 FLAIR가 포함되어 있는지 확인해주시면 추후 신경과 의사에게 연락하기 수월할 것입니다.

T1-enhance

Diffusion, FLAIR 정도로도 많은 정보를 획득할 수 있지만 그다음으로 신경과 의사들이 살펴보는 이미지를 하나 더 꼽자면 T1-enhance sequence입니다. 명칭 그대로 T1 sequence에 조영제가 주입된 모습을 보는 것입니다. 앞서 설명한 diffusion과 FLAIR는 조영제 사용 없이 촬영한 이미지입니다.

사실 T1-enhance는 신경과 환자들에게 있어서는 중요도가 떨어지는 경우가 더 많습니다. 물론 demyelinating disease의 활성 정도를 보는 데에는 유용하지만 그보다 이 책에 기술하게 된 이유는 신경학적 증상을 보이는 암 환자들에 있어 중요하기 때문입니다.

Cancer는 여러 이유로 신경학적 증상을 유발하지만, 대표적인 예시가 brain metastasis 혹은 leptomeningeal seeding입니다. 앞서 언급한 FLAIR에서도 이 두 가지 상태를 파악할 수 있긴 하지만 T1-enhance보다는 민감도가 떨어집니다. 암 환자들이 의식 저하, 경련, 두통 혹은 뇌신경 이상 등의 문제로 신경과에 연락해올 때 T1-enhance sequence를 꼭 살펴보게 됩니다.

▲ Brain metastasis

▲ Leptomeningeal seeding

좌측 사진은 brain metastasis, 우측 사진은 leptomeningeal seeding을 나타냅니다. 만약 조영제를 사용하지 않았다면 해당 병변을 확인하기 쉽지 않았을 것입니다. 조영제를 쓰는 만큼 시간이 오래 걸리기 때문에 환자의 협조도가 떨어진다거나 vital sign이 불안정하다면 누락되는 경우가 많습니다. 그만큼 앞의 두 sequence보다는 중요도가 떨어집니다.

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마치며

우리는 이번 단원을 통하여 신경과 의사들이 중요하게 생각하는 brain MR 중 3가지 sequence에 대해 알아보았습니다. 신경과에 연락할 때 이 3가지만 있더라도 신경과 의사가 빠른 판단을 내리고 조치를 내리는 데에 큰 어려움이 없을 것이라 생각됩니다.

물론 stroke과 같은 cerebro-vascular accident의 경우에는 angiography(및 perfusion image)가 있어야 하고, degenerative disease에서는 T2 sequence가 도움이 된다 등의 추가적인 내용은 있을 수 있겠지만 그 이후는 신경과의 영역이라 생각됩니다. 처방 내실 때 잠깐이라도 살펴보시면 큰 도움이 되지 않을까 싶습니다.