ⅩⅣ. 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에서, 완전반응(CR) 상태에서 시행한 고용량 메토트렉세이트(HD-MTX)와 자가조혈모세포이식을 2차 치료로 판단하고 투여한 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주) 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/31세) - 청구 상병명: 주) C833 미만성 대 B-세포림프종 - 주요 청구내역: 킴리아주(티사젠렉류셀) tisagenlecleucel 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 이 건은 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)으로, 타 요양기관에서 R-CHOP 항암요법 6 cycle, 고용량 메토트렉세이트(high-dose methotrexate, HD-MTX) 투여 및 자가조혈모세포이식 후 해당 기관으로 전원하여 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)을 투여한 건으로, 급여기준 및 의무기록 등을 참조하여 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. ○ 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 처방·투여 되어야 하며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우 건강보험심사평가원장이 공고(이하 ‘항암요법 공고’라 한다)한 범위 안에서 처방·투여할 수 있음. ○ 항암요법 공고(건강보험심사평가원 공고 제2022-87호, 2022.4.1.시행)에 의하면, Tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)은 비호지킨림프종 2군 항암제로 투여대상은 ‘두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성인 성인의 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)’, 투여단계는 ‘3차 이상’에 투여 시 급여를 인정하며, ‘불응성’에 대하여 ‘충분한 주기의 항암화학요법 후 반응평가에서 완전반응(complete response, CR)이 획득되지 않은 경우’로 정하고 있음. ○ 교과서 및 임상진료지침 참조 시, DLBCL의 표준치료는 R-CHOP 병용요법이며, 치료반응이 있는 고위험군에 자가조혈모세포이식, 중추신경계 침범 고위험군에 methothrexate 투여를 권고하고 있음. 표준치료에 완전반응을 얻지 못하거나 완전반응 후 재발한 경우에는 백금계 약물 기반(platinum based chemotherapy regimens; R-DHAP, R-ICE, R-GDP 등)의 구제요법(savage)을 시행함. ○ 대한혈액학회에 따르면, methotrexate는 비호지킨림프종에 대한 항종양 활성이 증명된 1군 항암제로 중추신경계 내에서의 적절한 치료적 농도 도달을 위해, 전신투여 시 고용량으로 사용하고 있음. 예방요법(prophylaxis) 및 구제요법(savage) 모두에 유효한 치료 옵션으로는 선행화학요법으로 질병 관해가 이루어진 상황인지 여부에 따라 예방요법과 구제요법으로 구분할 수 있다는 의견임. ○ 분과위원회 논의결과, 항암요법 차수는 진단 시, 재발 및 불응을 기준으로 부여해야 하며 완전반응(CR)을 획득하는 과정에서 시행한 ‘관해유도요법(induction), 관해공고요법(consolidation), 관해유지요법(maintenance), 중추신경예방요법(CNS prophylaxis) 등’은 한 차수에 포함됨. 또한, tisagenlecleucel 항암요법 공고에서 투여단계를 ‘3차 이상’으로 정하고 있어, 적어도 두 번의 재발 또는 불응이 확인되어야 함. ○ 이를 종합하여, 이 건의 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주) 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/31세)은 타 요양기관에서 요통 및 보행장애 증상으로 종양제거 수술, DLBCL(stage Ⅳ, IPI high risk) 진단받고 R-CHOP 항암요법 6cycle(’22.7.~’22.11.) 후 완전반응(’22.12., metabolic CR) 상태에서, 고용량 methotrexate 2cycle(’22.12.~’23.1.)과 자가조혈모세포이식(’23.3.)을 시행함. 이식 후 5개월경과 시점(’23.8.)에 재발되어 해당 요양기관으로 전원 후 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)을 투여(’23.10.)하고 요양급여비용 청구함. - 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 이 건에 시행된 고용량 methotrexate, 자가조혈모세포이식, 킴리아주 투여 경과는 다음과 같이 확인됨. · 고용량 methotrexate 투여 시점: R-CHOP 항암요법 6cycle 후 시행한 PET-CT 토르소 영상검사(’22.12.14.)의 완전반응(metabolic CR) 소견과 흉부 CT(’22.12.21.) 영상검사의 ‘척추 주변부위와 흉막 연조직 병변 거의 소실; T5부위 잔존(nearly disappearance of paraspinal/pleural soft tissue mass; residual thin soft tissue at T5)’ 소견으로 고용량 methotrexate를 투여(’22.12.21.~’23.1.18.)함. · 자가조혈모세포이식 시점: 자가조혈모세포이식(’23.3.28.) 요양급여신청서에 ‘구제항암화학요법 소견, 재발/불응성 여부’는 ‘해당 없음’이며, methotrexate 투여 전의 영상검사(PET-CT 토르소, ’22.12.14.)를 근거로 시행함. · 전원의뢰 시점: 관해유도 항암요법(R-CHOP 6회), 중추신경예방(CNS prophylaxis) 목적의 고용량 methotrexate, upfront 자가조혈모세포이식을 시행하였고, 이식 후 4개월 시점에 시행한 영상검사에서 재발 소견 보여 향후 치료를 위해 전원 의뢰(전원의뢰서, ’23.8.17.)함. · 킴리아주 투여: 해당 요양기관의 초진 및 입원·퇴원기록 등에서 R-CHOP 항암요법과 중추신경예방(CNS prophylaxis) 목적의 고용량 methotrexate 시행(s/p R-CHOP #6 with CNS prophylaxis(high dose MTX #2)), 자가조혈모세포이식(’23.3.) 후 완전반응(CR) 획득으로 기록되었으며,