4. 저감마글로불린혈증에 투여한 리브감마에스앤주 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/66세) - 청구 상병명: M05910 경도 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 어깨부분 J47 기관지확장증 J459 상세불명의 천식 - 주요 청구내역: 050800021 634 리브감마에스앤주[말토즈첨가사람면역글로불린(pH4.25)]_(1g/20mL)/B 1*1*4 ○ 사례2(여/24세) - 청구 상병명: R5090 불명열[FUO R05 기침 J459 상세불명의 천식 D803 면역글로불린G 서브클래스의 선택적 결핍 - 주요 청구내역: 050800021 634 리브감마에스앤주[말토즈첨가사람면역글로불린(pH4.25)]_(1g/20mL)/B 2*1*4 050800021 634 리브감마에스앤주[말토즈첨가사람면역글로불린(pH4.25)]_(1g/20mL)/B 1*1*15 050800021 634 리브감마에스앤주[말토즈첨가사람면역글로불린(pH4.25)]_(1g/20mL)/B 1*1*4 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여해야 함. ○「Human Immunoglobulin G 주사제(품명: 아이비글로불린에스앤주 등) 고시 제2022-56호(2022.3.1.시행)」에 의하면, 저·무 감마글로불린혈증(유전적 저·무 감마글로불린혈증 포함)으로 진단된 환자는 반복적인 감염 증상이 있고 항체결핍소견을 보이는 경우 허가사항(용법·용량) 범위 내에서 투여하도록 하며, 동 인정 기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ○ 식품의약품안전처 허가사항에 의하면, 저 및 무감마글로불린혈증의 환자에게 리브감마에스앤주(이하‘IVIG’)를 투여할 경우, 체중 kg당 200~600mg를 3~4주 간격으로 점적정맥주사 또는 정맥주사 하도록 함. ○ 질병관리청 포털에 의하면, - ‘저감마글로불린혈증’은 원발성 또는 2차성 면역결핍으로 인해 발생할 수 있음. 원발성 면역결핍은 유전적인 돌연변이로 인해 발생하며, 2차성 면역 결핍증의 경우 혈액암, HIV, 신증후군 등 다른 질환의 결과 또는 항암제, 면역억제제, 코르티코스테로이드, 항경련제, 장기이식 등에 의해 발생할 수 있음. · 진단 기준은 반복되고 만성적인 감염 과거력이 있는 환자에게 반복적인 혈액 검사를 시행하여 혈청 면역글로불린(IgG, IgM, IgA)의 수치가 연령에 따른 정상 평균치의 2 표준편차 미만이고, 임상적으로 반복적인 감염이 확인되는 경우임. - ‘IgG subclass의 선택적 결핍증’은 Total IgG 수치는 정상 범위이나, 하나 또는 그 이상의 IgG subclass 수치가 감소하거나 결핍된 경우로 정의함. · 진단 기준은 Total IgG가 정상 또는 정상에 근접하면서 IgG subclass의 저하 또는 결핍이 확인되고, 백신접종에 대한 항체 반응이 불충분하며, 임상적으로 반복적인 감염이 확인되는 경우임. ○ 관련 임상진료지침, 논문, 전문가 의견에 따르면, IgG subclass 결핍증은 수치만으로 판단할 수 없으며, 반복적인 감염의 임상적 특징과 환자의 병력, 복용 중인 약물 등 전반적인 상황을 종합적으로 고려해야 함. - IgG subclass 결핍증의 정확한 진단을 위해서는 감염이 없는 상태에서 최소 한 달 간격으로 2회 이상 측정해야 함. IgG subclass의 참고범위는 완전하게 표준화되지 않았으며, 일반적으로 Total IgG가 정상임에도 불구하고 하나 이상의 IgG subclass가 기준보다 2표준편차 이상 낮을 경우 진단함. - 2차성 면역결핍증의 경우, 반복적이고 심각한 합병증을 동반한 감염 시 IVIG 치료가 효과적이지만, 감염이 없는 경우에는 혈청 IgG 수치가 낮더라도 IVIG 투여는 권장되지 않음. · 반복감염은 적절한 항생제 치료에도 불구하고 12개월 내 최소 3회 이상의 감염이 발생한 경우이고, 심각한 감염은 즉각적인 또는 장기적인 입원, 환자의 건강에 심각한 위험을 초래하거나 합병증을 유발하는 경우를 의미함. ○ 이에, 진료내역, 임상진료지침, 논문, 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/66세)은 ‘경도 상세불명의 혈청검사 양성 류마티스관절염, 어깨부분’, ‘기관지확장증’, ‘천식’ 상병으로 반복적인 감염증상이 있었으며, 항체결핍 소견으로 ’23.4.13.~’23.4.16. 기간 동안 IVIG 0.5g을 1일 1회, 총 4일간 투여한 후 요양급여비용 청구함. - 의무기록 참조 시, ’10년부터 기관지확장증으로 타병원에서 지속적으로 치료를 받아왔으며, ’22년 이후부터 해당 요양기관에 녹농균의 반복적인 배양 소견으로 수차례 입원 치료를 받았고 항생제 치료에 효과가 있었음이 확인됨. - 혈액검사 결과, Total IgG 수치는 확인되지 않고, IgG2 214.4mg/dL(참고치: 241.8~700.3mg/dL), IgG4 3.5mg/dL(참고치: 3.9~86.4mg/dL)로 경하게 저하된 소견을 보임. 과거 감염 시에는 IgG2 수치가 정상 범위였고, 감염이 지속되는 상태에서 검사가 진행되었으므로 정확한 진단으로 판단하기 어려움. - 또한, IVIG는 허가사항의 권고 용량(7.4g~22.3g)에 비해 아주 적은 용량(0.5g)으로 투여되어 치료 효과를 기대하기 어려움. - 이에, 해당 사례는 저감마글로불린혈증으로 판단하기 어렵고, 반복적인 감염의 원인이 면역결핍보다는 구조적인 폐 이상(기관지확장증)으로 확인되어 청구된