1. ‘저762 투시하 이물제거술’외 소화기 내시경하 시술에 별도 산정한 치료재료(Retrieval net 등) 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/53세) - 청구 상병명: 주) C1690 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 - 주요 청구내역: (시술료) 자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위(본인부담률 80%) 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1 ○ 사례2(여/69세) - 청구 상병명: 주) C221 간내담관암종의 악성 신생물 - 주요 청구내역: (시술료) 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술 1*1*1 (시술료) 자761나 내시경적 상부소화관이물제거술-복잡 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1 ○ 사례3(남/78세) - 청구 상병명: 주) C240 간외담관의 악성 신생물 - 주요 청구내역: (시술료) 자776다 역행성 담췌관 내시경 수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1 ○ 사례4(남/67세) - 청구 상병명: 주) K8010 폐색의 언급이 없는 기타 담낭염을 동반한 담낭의 결석 - 주요 청구내역: (시술료) 자776라(1) 역행성담췌관내시경수술-담(췌)석제거술(바스켓 또는 풍선카테터 이용, 기계적쇄석술 시) 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용해야 함. ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (11)에 의하면, 처치 및 수술 시에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니하며 산정지침 상 명시된 일부 약제 및 치료재료대는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정토록 되어있음. - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 분류항목 중 ‘저762 투시하 이물제거술’의 ‘주3’ 항에서 Introducer, Catheter, Guide wire, Retrieval device, 필름, 조영제는 별도 산정토록 명시하고 있음. ○ ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술에 별도산정 한 Retrieval device(회수용 의료기기) 요양급여 인정여부에 대해 다음과 같이 논의함. - 소화기 내시경 분야 전문가에 따르면, Retrieval device는 소화기내시경 하 시술(내시경적 점막하 박리절제술, 상부소화관이물제거술 등)과정에서 조직 회수 또는 이물 제거 시 시술의 안정성과 편의성을 위해 사용될 수 있는 재료임. - 청구된 Retrieval Device 관련 식품의약품안전처 허가사항에서 일회용내시경겸자 및 재사용가능내시경겸자로 분류하고 있으며 사용목적이 ‘내시경 시술 시 조직이나 이물질을 잡거나 제거하는 것’ 또는 ‘절개된 용종, 단추 등 기타 이물질이 위·대장에 있을 때 회수 시 사용하는 것’임을 고려했을 때, 필요성이 충분히 입증된 경우에서는 내시경 시술 담당의 판단에 따라 사용할 수 있도록 요양급여를 인정해야한다는 일부 의견이 있었으나, · 통상적인 소화기내시경 시술의 전 과정에 필수적으로 요구되는 치료재료에 포함되지 않고, 해당 치료재료가 요구되는 임상 상황에 대한 구체적 기준이 마련되어 있지 않아 요양급여를 인정하기 곤란하다는 다수의 의견이 확인됨. · 아울러 현재 별도 산정이 가능한 행위료는 ‘저762 투시하 이물제거술’에 한정되어 있으며, 이 치료재료 사용의 오·남용 우려가 있어 의학적 타당성에 기반한 기준 설정이 선행되어야한다는 의견이 함께 제기되었음. ○ 이를 종합하여, 이 건(4사례)의 별도산정 한 치료재료(Retrieval net, Grasping forceps) 요양급여 인정여부에 대해 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(남/53세)은 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 주상병에 위 내시경적 점막하 박리절제술을 시행하고, ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위’ 수기료와 Retrieval net을 요양급여비용 청구함. - 제출된 의무기록 참조 시 절제된 병변의 크기가 8 x 6cm으로 retrieval net을 사용하여 조직을 회수하였으나, 현행 산정지침(11)에 따라 ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술 수기료에 Retrieval device를 별도 산정할 수 없으므로 청구한 Retrieval net은 요양급여 인정하지 아니함. ○ 사례2(여/69세)는 간내담관암종의 악성 신생물 주상병에 내시경적 역행성 췌관 배액관(Endoscopic retrograde pancreatic drain, 이하 ERPD) 제거술을 시행하고 ‘자761나 내시경적 상부소화관이물제거술-복잡’ 수기료와 Retrieval net을 요양급여비용 청구함. - 제출된 의무기록 참조 시 rat-tooth forceps를 사용하여 이전에 삽입된 ERPD를 제거하