8. 류마티스관절염, 강직성척추염 등에 재 투여한 생물학적제제 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/37세) - 청구 상병명: M457 강직척추염, 요천부 - 주요 청구내역: 624900271 439 휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합)_(40mg/0.4mL)/B adalimumab 1*1*6 ○ 사례2(여/68세) - 청구 상병명: M06999 상세불명 상세불명의 류마티스관절염, 상세불명 부분 - 주요 청구내역: 051500101 439 아달로체펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합)_(40mg/0.4mL)/B adalimumab 1*2*1 ○ 사례3(남/57세) - 청구 상병명: M450 강직척추염, 척추의 여러 부위 - 주요 청구내역: 646901881 142 심퍼니오토인젝터주(골리무맙, 유전자재조합)_(50mg/0.5mL)/B golimumab 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여해야 함. ○「Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)」(고시 제2024-273호(약제), 2025.1.1. 시행)·「Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드 시린지주 50밀리그램 등)」(고시 제2023-296호(약제), 2024.1.1. 시행)에 따라, 류마티스관절염 및 강직성척추염 환자에게 약제를 투여한 이후 6개월마다 평가하여 첫 6개월(또는 3개월)의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함. -「류마티스질환에서 TNF-α inhibitor 제제(품명: 엔브렐주사 등)를 휴약 후 재 투여 시 적용기준」(공고 제2019-429호(약제), 2011.3.1. 진료분부터)에 의해, 류마티스질환(류마티스관절염, 강직성척추염 등)에서 TNF-α inhibitor 제제를 최초평가 후 지속 투여 중인 환자가 의학적 사유 등으로 3개월 이상 휴약 후 재 투여 시 마지막 평가 결과와 비교하여 20% 이상 악화된 경우 인정함. -「생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복결핵감염 진단검사 시행 시기」(공고 제2024-282호(약제), 2025.1.1. 진료분부터)에 따라, 류마티스 관절염, 강직성 척추염 등 면역 매개 염증성 질환에 생물학적 제제를 투여하는 경우에는 활동성 결핵 발병 위험이 있으므로 약제별 고시에 따라 잠복결핵감염 진단검사를 시행하여야 하며, 이때 검사는 해당 약제 투여 전 1년 이내의 결과를 인정함. ○ 교과서에 따르면, 항 TNF제제는 생물학적제제(bDMARDs)로서 염증 반응의 핵심 경로를 차단하여 류마티스관절염의 진행성 관절 손상을 지연시키고, 강직성척추염에서 조조강직 및 통증을 완화함. 이에, 전통적인 항류마티스 약제(csDMARDs) 또는 NSADIS 등의 치료에도 불구하고 질환 활성도가 높은 경우 사용하도록 함. ○ 국내·외 가이드라인에서는 생물학적제제를 투여하는 환자가 안정적인 관해 상태를 최소 6개월 이상 유지하는 경우 점진적 감량(tapering)을 고려할 수 있음. - 다만, 생물학적제제를 갑작스럽게 중단하는 경우 질환이 재발(flare)하여 증상이 악화될 위험이 있으며, 재발하는 경우 이전에 사용하던 약제를 동일한 용량·용법으로 다시 시작할 수 있지만, 면역원성(immuno- genicity)으로 인해 약효가 감소할 수 있어 주의하도록 권고함. - 류마티스관절염 및 강직성척추염 치료의 궁극적인 목표는 질병의 관해(remission) 혹은 낮은 질병활성도를 장기간 유지하여 환자의 삶의 질을 향상시키는 것임. 이를 위해 조기 진단과 치료, 정기적인 질환 활성도 평가가 필요하며, 환자와 의료진의 긴밀한 협력을 통해 장기적인 관리 계획을 수립하는 것이 중요하다고 제시함. - 또한, 생물학적제제를 사용할 경우 감염의 위험이 증가하고, 특히 항 TNF제제는 결핵 발병 위험을 높일 수 있으므로 약제 투여 전 반드시 잠복결핵 검사를 시행하도록 함. 과거에 이미 잠복결핵감염 검사가 음성으로 확인된 적이 있는 경우, 검사한 시점부터 6개월이 경과했다면 생물학적제제를 사용하기 전 다시 검사하는 것을 고려할 수 있다고 함. ○ 전문가 의견에 따르면, 류마티스 질환의 특성 상 질병 활성도가 일정하지 않아 치료여부와 상관없이 악화와 호전이 반복되어, 항 TNF제제의 휴약은 임신·출산 등 불가피한 경우뿐만 아니라 치료 순응도 저하로 인해 발생하기도 함. - 항 TNF제제를 임의로 중단할 경우 약물에 대한 항체가 형성되어 이후 약효가 감소할 수 있음. 류마티스 질환은 만성 염증성 질환으로 장기적이고 지속적인 치료가 필요하므로, 환자가 치료 과정에 적극적으로 참여하고 꾸준히 관리하는 것이 중요함. - 장기간 내원하지 않고 휴약할 경우 치료의 연속성을 유지하기 어려우며, 질환 상태를 재평가하고 진단과 치료 전략의 적절성을 다시 확인하는 과정이 필요함. 그리고 추가 감염 및 합병증 여부를 확인하여 항 TNF제제를 재 투여하기 전 잠재적인 위험 요인을 배제해야 함. ○ 논의 결과, 항 TNF제제를 휴약 후 재 투여 시, 내원하지 않고 휴약한 기간이 1년을 초과한 경우에는 csDMARS 및 NSAIDs 등 1차 약제 치료부터 다시 시작하고, 항 TNF제제를 재 투여하기 전 잠복결핵검사를 시행할 필요가 있음. 다만, 임신·출산 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 의무기록 등을 참고하여 사례별로 심사하는 것이 타당하다는 의견임. - 이에, 진료내역, 교과서, 임상진료지침, 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(3사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(남/37세)은‘강직척추염, 요추부’상병으로 휴미라펜주 투여 후 3개월 이상 휴약하였으며, 재 투여하기 위한 반응평가에서 BASDAI가 2