9. 수술 불가능한 신경섬유종증 1형 환자가 Selumetinib(품명: 코셀루고캡슐) 경구제 지속 투여 중 만 19세 이상 성인으로 전환 시 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 수진자1(사례6, 여/19세) - 청구 상병명: Q850 신경섬유종증(비악성) - 주요 청구내역: 650701140 코셀루고캡슐10밀리그램(셀루메티닙황산염)_(12.1mg/1캡슐) 3*2*30 ○ 수진자2(사례7, 남/20세) - 청구 상병명: Q850 신경섬유종증(비악성) - 주요 청구내역: 650701140 코셀루고캡슐10밀리그램(셀루메티닙황산염)_(12.1mg/1캡슐) 2*2*30 650701150 코셀루고캡슐25밀리그램(셀루메티닙황산염)_(30.25mg/1캡슐) 4*2*30 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여해야 함. ○ 코셀루코캡슐 국내 식품의약품안전처 및 EMA의 허가사항에서는 만 3세 이상 소아를 대상으로 수술이 불가능한 총상 신경섬유종을 동반한 NF1 환자를 적응증으로 승인하였으며 만 18세 초과환자의 지속적인 치료는 의사가 평가한 개별 환자에 대한 유익성과 위해성을 기반으로 하도록 명시함. ○「Selumetinib 경구제(품명:코셀루고캡슐 10, 25밀리그램)」(고시 제2023-296호(약제), 2024.1.1. 시행)에 따르면, 동 약제는 수술이 불가능한 총상 신경섬유종을 동반한 신경섬유종증 1형의 만 3세 이상 만 18세 이하 소아환자를 투여대상으로 하고, - 동 약제 투여 후 매 6개월마다 3차원 자기공명영상진단(3D MRI volumetric analysis)을 통해 표적병변* 1개에 대한 전체 부피 변화를 확인하고, 기저치** 대비 20% 이상 부피가 감소한 경우 지속투여를 인정함. * 표적병변: 임상적으로 가장 주요한 병변으로 ‘가. 투여대상’ 건에 해당하는 병변을 의미함 ** 기저치: 최초 투약시점 (코셀루고캡슐 급여기준 관련 질의응답 연번1 발췌) - 투여중지 기준은 반응 평가 결과에서 새로운 병변이 발생한 경우, 기저치 대비 20% 이상 부피가 증가한 경우 중단하고, 기저치 대비 20% 미만의 부피 감소 또는 20% 미만의 부피 증가를 보이는 경우 최대 투여 기간은 2년까지 인정하며, 영구중단이 필요한 부작용 발생 등 기타 투여 중지가 필요하다고 판단되는 경우 중지하도록 함. - 또한, 지속투여 중 만 19세가 된 성인 환자는 투여 중지하나, 진료 의사가 만 19세 이후의 지속 투여가 반드시 필요하다고 판단하는 경우 객관적인 사유와 투여소견서 첨부 시 인정함. ○ 교과서 및 관련 문헌에 의하면, 총상 신경섬유종은 기능적 장애를 유발하거나 외상 및 감염 등의 문제를 동반하는 경우 수술적 절제(debulking)를 고려하나, 일반적으로 완전히 절제가 어려운 병변으로 언급됨. - 경구용 미토겐 활성 단백질키나제(MAPK kinase) 1·2 억제제인 Selumetinib은 수술이 불가능한 총상 신경섬유종을 동반한 소아 및 성인 NF1 환자에서 종양 부피 감소, 통증 완화, 카페오레 반점(cafe-au-lait spot) 색조 감소 등의 임상 효과가 보고됨. ？ 관련 학회 및 전문가에 따르면, 국내·외 임상 연구 결과를 종합할 때 지속 투여가 반드시 필요하다고 판단하는 객관적 사유로, 총상 신경섬유종으로 인해 환자의 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 기도장애 혹은 혈관 손상 위험, 신경압박, 심부 주요기관 기능 장애, 운동기능 혹은 감각기능 이상, 통증, 병변의 위치 등을 제시함. ○ 진료기록부, 교과서, 권고안, 임상연구문헌, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 수진자1(사례6, 여/19세) - ‘신경섬유종증(비악성)’ 상병으로 ‘좌측경동맥/인두부’부위를 표적병변으로 하여 ’25.5.20. 코셀루고캡슐10밀리그램 3*2*30 청구한 건임. - 제출한 진료기록부 참조 시, ’25.4.11. 시행한 영상검사에서 표적 병변의 부피가 ’24.3월 기저치 대비 약 23% 감소(15276.88cc → 11618.93cc)하였고, 해당 병변이 중요한 경동맥 혈관을 둘러싸고 있고, 치료하지 않을 경우 좌측 경동맥 협착으로 인한 뇌손상 등이 우려된다는 사유는 객관적인 자료로 판단됨. - 이에, 만 19세 이후의 지속 투여가 필요한 객관적인 사유가 확인되고, 현행 급여기준의 투여 중단 기준에 해당하지 않으므로 청구한 코셀루고캡슐의 요양급여를 인정함. ○ 수진자2(사례7, 남/20세) - ‘신경섬유종증(비악성)’ 상병으로 ‘Left paravertebral area’ 부위를 표적병변으로 하여 ’25.7.11. 코셀루고캡슐10밀리그램 2*2*30 및 코셀루고캡슐25밀리그램 4*2*30 청구한 건임. - 제출한 진료기록부 참조 시, ’25.2.11. 시행한 영상검사에서 표적 병변의 부피가 ’21.7월 기저치 대비 약 26% 감소(141.238cm3 → 103.744cm3)하였고, 해당 병변이 척추 주위에 위치하여 종양 재성장 시 신경 압박 및 주요 장기 기능저하로 이어질 위험이 크다는 사유는 객관적인 자료로 판단됨. - 이에, 만 19세 이후의 지속 투여가 필요한 객관적인 사유가 확인되고, 현행 급여기준의 투여 중단 기준에 해당하지 않으므로 청구한 코셀루고캡슐의 요양급여를 인정함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진