가. 검토배경 ○ 내시경역행담관배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, 이하 ‘ERBD’) 및 내시경역행췌관배액술(endoscopic retrograde pancreatic drainage, 이하 ‘ERPD’)은 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’로 산정하며 ‘주’ 사항에 따라 2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우 주된 시술의 소정점수만 산정함. ○ 동 건은 ERBD와 ERPD 동시 시행 후 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’ 소정점수의 150%를 청구하였으나 100%로 조정되어 이의신청한 건으로, 진료내역 등을 참조하여 인정여부 및 수가산정방법에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’ ○「내시경적 역행성 췌관 배액술(ERPD)」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행) ○ 대한췌장담도학회. ERCP 2nd edition. 군자출판사. 2022 ○ ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline (2020) ○「내시경역행담췌관조영술(ERCP)」사례 의견요청에 대한 회신(대한췌장담도학회 KPBA23-0602, 2023.6.8.) 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’은 유두괄약근절개술, 담(췌)관배액술 등 6항목으로 분류되었으며, ‘주’사항에 2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우에는 주된 시술의 소정점수만 산정하도록 되어 있음. - 또한, 요양급여기준(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)에 따라 내시경역행췌관배액술(ERPD)은 내시경역행담관배액술(ERBD)과 동일한 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’의 소정점수를 산정하도록 정하고 있음. ○ 교과서에 따르면, 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 이하 ‘ERCP’)은 다른 내시경 시술에 비해 상대적으로 시술의 위험 요소가 크며 여러 합병증을 동반할 수 있어 부작용을 최소화하고 안전하게 시행해야 한다고 되어 있음. - 특히, ‘ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis, 이하 ‘PEP’)은 가장 흔한 합병증이며, 관련 위험인자로 유두 부종으로 인한 췌장 울혈 및 췌관압 증가, 기구로 인한 췌관 손상, 췌관 내 조영제나 생리식염수 주입으로 인한 정수압 손상 등이 있음. PEP 발생의 위험이 큰 경우, 췌관 삽관 시 반복적인 췌관삽관과 조영제 주입을 줄여 시술 후 췌장염을 예방할 수 있다고 나와 있음. ○ 관련 학회(대한췌장담도학회)는, PEP는 ERCP 시술로 인해 생길 수 있는 합병증 중 두 번째로 흔하게 발생(발생률 3.5~9.7%)하며 가장 치명적(사망률 0.1~0.7%)으로, 시술 후 췌장염을 예방하기 위한 많은 방법들이 제시되었으며, 췌장염 고위험군에서 췌관스텐트를 삽입하는 것이 가장 효과적인 예방법이라는 의견과 함께 제외국 가이드라인과 메타 분석 연구 결과를 근거로 제출함. ○ 내시경역행담관배액술(ERBD)과 내시경역행췌관배액술(ERPD) 동시 시행 시 수가산정방법에 관하여 다음과 같이 논의함. - 일부 전문가는, ① 담관 또는 췌관 중 하나에 질병이 있어 예방적 목적으로 동시 시술한 경우와 ② 담관 및 췌관에 모두 질병이 있어 동시 시술한 경우로 구분하여 의견을 제시함. · ①에서 담관 또는 췌관 중 하나의 장기에 시술 중 합병증이 우려되어 다른 장기에 추가적으로 삽관을 시행한 경우는 일련의 과정으로 볼 수 있으나, 고위험군 환자에서 예방적 ERPD는 의학적 근거가 있으므로 급여 인정이 필요하다는 의견임. · ②의 경우는 각각의 장기에 대한 치료목적의 복합 시술로 급여 인정할 필요가 있다는 의견임. - 논의 결과, ERBD와 ERPD 동시 시행 시 수가산정방법은 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’의 ‘주’사항에 명확하게 규정하고 있으므로 이에 따라 산정함이 타당하며, 예방적 ERPD의 급여인정에 대해서는 그간 축적된 의학적 근거를 바탕으로 학회 차원의 수가 개정 등 검토가 필요하다는 의견임. ○ 이에, 동 건(2사례)에서 ERBD와 동시 시행한 ERPD 인정여부 및 수가산정방법에 대하여 급여기준, 교과서, 학회 및 전문가 의견, 임상진료지침 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례1(남/69세)은 담관염 소견으로 EST, 생검 및 ENBD 시행(2021.5.25.) 후 2021.5.26. EST 부위 출혈소견으로 ERBD 시행을 통해 active bleeding이 없음을 확인함. 진료기록에서 ERBD와 동시 시행한 ERPD는 췌장염 예방 목적으로 시행한 것으로, ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’ 소정점수의 100% 인정이 타당하므로 이의신청을 기각함. * EST(endoscopic sphincterectomy, 내시경적 유두괄약근절개술), ENBD(endoscopic nasobiliary drainage, 내시경적 비담도배액술) - 사례2(남/47세)는 만성 췌장염으로 췌장 목(neck) 부위의 협착(tight stricture)에 대하여 주기적으로 ERPD를 시행하는 환자로, 3개월 전(2021.3.22.)에 ERPD 삽입 및 LFT 상승과 총담관 협착(CBD stricture) 소견으로 추가적 ERBD를 삽입하고 follow up 통해 ERPD와 ERBD를 시행함(2021.6.10.). 진료기록에서 ERPD와 동시에 시행