가. 검토배경 ㆍ 항암요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 하며, 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 의거 요양급여를 인정하고 있음. ㆍ 동 건은 암종별 항암요법 시행 후 해당 항암제가 조정되어 이의신청한 사례로 진료내역 등을 참조하여 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 ○ 식품의약품안전처 허가사항 ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Gastric Cancer Version 1. 2023. (사례1) ○ KGCA Gastric Cancer Guidelines 2022 (사례1) ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) Breast cancer Version 4. 2023. (사례3,4) ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) Hepatocellular Carcinoma Version1. 2023. (사례5,6) ○ 간세포암종 진료 가이드라인. 대한간암학회-국립암센터. 2022. (사례5,6) 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ㆍ 사례1(남/61세)은 위암 환자로, 수술후보조요법으로 ‘capecitabine(품명: 젤로빅정) + oxaliplatin(품명: 옥살리틴주)’를 투여하였으나, 수술 후 약 5개월이 경과한 시점에 투여한 점을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행(’22.3.17.)하고, 환자의 상황(’22.4.21.~5.3.에 수술 후 장폐색 및 COVID-19 관련 입원)으로 인해 수술 후 5개월경과 시점(’22.8.19.)에 수술후보조요법 목적의 ‘capecitabine + oxaliplatin’을 시작함. - 논의결과, 수술과 수술 합병증의 초기치료로 회복에 소요되는 기간을 고려할 때, 수술 후 8주 이내에 항암치료를 시작하는 것이 의학적으로 타당하며, 수술 후 3개월 이상 경과하는 경우 보조요법의 효과를 기대하기 어려움. - 이에, 수술 후 5개월 경과 시점에 투여한 수술후보조요법 ‘capecitabine + oxaliplatin’은 보조요법의 효과를 기대하기 어려우므로 이의신청을 기각함. ㆍ 사례2(남/58세)는 남성 유방암 환자로, ‘letrozole(품명: 레나라정) + LHRH agonist(품명: 졸라덱스엘에이데포주사)’를 투여하였으나 ‘LHRH agonist’를 3개월 간격으로 투여하여 공고 외 항암요법으로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는 우측 유방 전절제술을 시행(’19.11.28.)하고 수술후보조요법으로 tamoxifen(’19.12.~’22.5.) 투여 중, 림프절 전이로 국소 재발되어 우측 액와림프절절제술(’22.5.27.) 시행하고 수술후보조요법으로 ‘letrozole + LHRH agonist(3개월용)’를 투여함. - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, 수술후보조요법으로 투여하는 ‘letrozole+LHRH agonist’는 투여대상을 ‘호르몬 수용체 양성인 폐경 전 유방암으로 ① 40세 미만, ② 림프절 양성, ③ 종양분화도 2~3의 하나에 해당하는 경우’로 정하고 있으며, ‘LHRH agoinist는 4주 간격의 goserelin과 leuprolide만 인정’하고 있음. - 남성 유방암은 폐경 전(premenopausal) 유방암에 준하여 치료함. ‘LHRH agonist’의 3개월 간격 용법은 RCT(Randomized Controlled Trials) 등 근거 수준이 높은 임상연구문헌에 의한 안전성 및 유효성이 확보되지 않았으며, 공고 외 항암요법에 해당하므로 이의신청을 기각함. ㆍ 사례3(여/50세)은 유방암 환자로, 선행화학요법 후 수술 예정이었으나, 동반질환으로 수술 불가하여 definitive RT(’18.9.~10.)로 대체 시행 후, 수술후보조요법의 trastuzumab을 18차(’18.10.~’19.10.) 투여함. 이후 질병진행 소견으로 ’21.8월에 ‘pertuzumab(품명: 퍼제타주) + trastuzumab(품명: 허셉틴주) + docetaxel(품명: 탁소텔주)’를 투여하였으나 조정되어 이의신청한 건임. - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, ‘pertuzumab + trastuzumab + docetaxel’은 고식적항암요법 1차 약제이며 HER2 양성인 전이성 또는 절제 불가능한 국소 재발성 유방암을 투여 대상으로 함. - 진료내역 참조 시, 수술 불가하여 definitive RT를 시행하고 보조요법 목적으로 trastuzumab(품명: 허셉틴주)을 18차까지 투여함. 종료 후 상당기간(약 23개월) 경과 시점에 질병진행 소견 보여 고식적요법으로 ‘pertuzumab + trastuzumab + docetaxel’을 투여한 것으로 확인됨. - 논의결과, 보조요법으로 trastuzumab(품명: 허셉틴주) 18차 까지 투여하였고 1년 이상 경과 후 재발 또는 진행된 경우로 고식적요법 1차 또는 2차 선택은 진료의의 임상적 판단을 따르는 것이 합당하다는 의견임. - 이에, 이 건은 보조요법 목적의 trastuzumab(품명: 허셉틴주) 투여 종료 이후 상당기간(약 23개월) 경과 시점에 질병 진행된 점을 고려하여 사례로 인정함. ㆍ 사례4(여/55세)는 유방암 환자로, 국소 재발성 유방암에 근치적 수술 후 고식적요법으로 ‘palboc