가. 검토배경 ○ 항암요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 하며, 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는 「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 의거 요양급여를 인정하고 있음. ○ 동 건은 암종별 항암요법을 시행 후 해당 항암제가 조정되어 이의신청된 사례로 진료내역 등을 참조하여 의학적 타당성 및 항암제 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 ○ European Journal of Cancer ver 77, May 2017(사례1) ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) for invasive breast cancer. Version 4. 2023(사례3,4,5) ○ NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 (사례3) ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) for Gastric cancer. Version 1. 2023.(사례 7) 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 사례1(남/83세)은 비소세포폐암 환자로, atezolizumab(품명: 티쎈트릭주) 2회 투여 후 시행한 영상 검사에서 질병진행(progressive disease, PD) 소견 보였으나 iUPD(immune unconfirmed progressive disease, 면역 비확정 질병진행)로 판단하고 atezolizumab을 지속 투여하고, 질병진행(PD)에 항암요법 변경하지 않았음을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는 atezolizumab 2차례(’22.6.14~’22.7.5.) 투약 후 영상검사(’22.7.26.)에서 종양 크기가 약 70% 증가하였고 새로운 병변도 다수 발생하여 질병진행(PD)이 확실함에도 iRECIST 반응평가에 따라 iUPD로 판단하여 atezolizumab을 지속 투여한 것으로 확인됨. - 논의결과, 종양의 크기 증가 및 새로운 병변 발생은 명백한 질병진행(PD)으로 iUPD로 판단할 근거가 없음. 질병진행(PD) 소견에도 항암요법을 변경하지 않고 실패 약제를 지속 투여하여 인정하기 어려움. 또한, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에서 항암요법 반응평가기준은 WHO 또는 RECIST criteria로 정해져 있으며 iRECIST(Response Criteria for Clinical Trials of Cancer Immunotherapy)에 의한 반응평가는 아직 근거가 확실하지 않음. - 이에, 이 건의 이의신청은 기각하는 것으로 결정함. ○ 사례2(남/63세)은 편도암 환자로, nivolumab 투여 후 완전반응에 근접(near CR)하여 경과 관찰하던 중 약 9개월경과 시점에 영상 검사에서 질병진행(PD) 소견을 보여 nivolumab(품명: 옵디보주)을 재투여함. nivolumab은 재투여시 인정되지 않음을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는, 편도암에 nivolumab을 전액본인부담으로 투여(48차,’20.2.18.∼’22.3.23.)하고 완전반응(CR)에 근접하여 경과 관찰하던 중, 9개월경과 시점(’22.12.7.)에 영상검사에서 lymph node 증가와 조직검사에서 림프절 전이 악화 소견으로 질병진행(PD) 확인되어 해당 항암제에 대한 감수성이 있을 것으로 판단하여 재투여함. - 논의 결과, 이전 nivolumab 투여시 완전반응(CR)에 근접한 결과를 획득하였고, 투여중단 6개월경과 후에 질병진행(PD)은 실패 약제의 재투여에 해당하지 않음. 이에, 이 건의 이의신청은 인정하는 것으로 결정함. ○ 사례3(여/51세)은 유방암 환자로, CDK4/6 inhibitor(palbociclib) 투여 중 부작용으로 중단하고 경과 관찰 하던 중 22개월경과 시점에 질병진행(PD) 확인되어 동일 계열인 abemaciclib(품명: 제니오정)으로 변경함. CDK4/6 inhibitor는 한 종류만 사용 가능하고 항암요법 변경 사유에 해당하지 않음을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는, 타병원에서 palbociclib(’20.5.22.~’20.12.2.) 투여 중 치료 반응은 좋았으나 부작용(혈구 감소, 구역, 구토 등)으로 중단함. 22개월경과 후 영상검사(’22.10.)에서 전이 소견을 보여 해당 병원으로 전원(’22.10.) 하였으며, 기존 CDK4/6 inhibitor에 대한 환자 거부로 동일 계열인 abemaciclib으로 변경함. - 논의 결과, 항암요법 변경은 충분한 근거를 기반으로 해야 하며, 기존 CDK4/6 inhibitor(palbociclib) 중단 후 6개월 이상 경과한 시점에 질병진행(PD)으로 동일 계열 중 혈구감소, 백혈구증가증의 부작용이 덜한 abemaciclib으로 변경하는 것은 타당함. 그러나, 진료기록부 참조 시 abemaciclib으로 변경해야 하는 약물 부작용 평가와 관리에 대한 의학적 근거를 확인할 수 없음. 이에, 이 건의 이의신청은 기각하는 것으로 결정함. ○ 사례4(여/66세)는 유방암 환자로, 수술전항암요법(neoadjuvant) TCHP(pertuzumab + trastuzumab + docetaxel + carboplatin) 투여 중 세포독성항암제(docetaxel, carboplantin, 이하 ‘TC’)를 제외하고 HP(pertuzumab 품명: 퍼제타주, trastuzumab 품명: 허셉틴주, 이하 ‘HP’)만 투여하여 공고 외 항암요법임을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는, 좌측 유방암 진단 후 수술전항