가. 검토배경 ○ Tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)는「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2022-87호, ’22.4.1. 시행)에 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse large B-cell lymphoma, 이하 ‘DLBCL’)의 경우 ‘두 가지 이상의 전신치료 후 재발성 또는 불응성인 성인’을 투여 대상으로 하며, 세포 채집단계에 급여기준 요건을 만족하도록 정하고 있음. ○ 이 건은 2차 항암요법에 대한 영상검사 반응평가에서 ‘부분반응(partial response, 이하 ‘PR’) 소견에 세포를 채집했고, 세포 채집 이후에 추가 판독을 시행한 사례로 영상자료 등을 참조하여 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 식품의약품안전처 허가사항 ○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2022-87호, 2022.3.31.개정, 2022.4.1.시행) ○ tisagenlecleucel[품명: 킴리아주] 관련 질의 응답(2022.5.27.) ○ 대한혈액학회. 혈액학 3판. 범문에듀케이션. 2019. ○ Kenneth et al. Williams hematology 10th edition. McGraw Hill. 2021. ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) for B-cell lymphoma. Version 5. 2023. ○ Cheson et al. Recommendations for initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgikin and Non-Hodgikin Lymphoma: The Lugano classification. Journal of clinical oncology. 2014;32:3059-3068. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ Tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)는 CAR(Chimeric antigen receptor, 결합항원수용체)-T 세포치료제로 환자의 혈액에서 T세포를 뽑아 암세포를 잘 인식할 수 있도록 유전자 조작을 거친 뒤 배양하여 다시 환자의 몸에 투약하는 개인 맞춤형 의약품임. ○ Tisagenlecleucel(품명: 킴리아주)는「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2022-87호, 22022.4.1.시행)에 따라, DLBCL에 투여 시 ‘두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성인 성인’에 투여시 요양급여를 인정함. 투여대상 기준 시점은 약물 투입 전이 아닌 세포 채집단계이며, ‘불응성’은 충분한 주기의 항암화학요법 후 반응평가에서 완전반응(CR, complete response)이 획득되지 않은 경우로 정하고 있음. ○ 교과서에 따르면, DLBCL의 표준 치료법은 1차 면역화학요법, 자가조혈모세포치료, 구제요법이며 최근 모든 치료에 불응하는 환자들의 경우 CD-19 CAR-T 세포치료제에 우수한 치료 성적이 보고된 바 있음. ○ 또한, 비호지킨림프종의 치료 반응은 Lugano 반응 기준에 따라 평가하고, 대부분의 FDG uptake(불화탈산소 포도당 섭취)가 높은 림프종은 PET(양전자방출단층촬영)을 이용한 대사반응을 기준으로 평가하는 것으로 나와 있음. - Lugano 분류에 따른 반응평가는 완전반응(complete response, CR), 부분반응(partial response, PR), 무반응(no response, NR), 질병안정(stable disease, SD), 질병진행(progressive disease, PD)으로 구분됨. 킴리아주 투여 환자성과 보고서에서도 Lugano 반응 기준을 제출하도록 되어있으며 CR, PR, SD는 progression free status에 해당함. - Lugano 분류(PET-CT, 대사반응)에 따른 반응평가 기준은 다음과 같음. · 완전반응(CR)은 Deauvile score 1점, 2점, 3점에 해당함. · 부분반응(PR)은 Deauville score 4점 또는 5점이면서, 치료 전(baseline) 대비 FDG uptake 또는 잔여 종양 크기(residual mass size)가 감소한 경우에 해당함. 치료 중(interim)인 경우는 치료 반응이 있는 것으로 평가하며, 치료 종료(end of treatment)인 경우 잔여 질병(residual disease)으로 평가함. · 무반응(NR) 또는 안정병변(SD)은 Deauville score 4점 또는 5점이면서 치료 전(baseline) 대비 FDG uptake에 유의한 차이가 없는 경우로, 치료 중(interim) 및 치료 종료(end of treatment)인 경우 모두 동일함. · 질병진행(PD)은 Deauville score 4점 또는 5점이면서 치료 전(baseline) 대비 FDG uptake의 명백한 증가 또는 신규 병변이 발생한 경우로, 치료 중(interim) 및 치료 종료(end of treatment)인 경우 모두 동일함. ○ 전문가에 따르면, DLBCL에서 항암요법 2 cycle 후 시행한 영상검사에서 PR 소견을 보였다면 해당 항암요법에 sensitivity가 있는 것으로 동일 항암요법 지속을 통한 CR 획득이 가능하며, PR이 획득되었다면 항암요법 지속 후 자가조혈모세포치료를 계획하는 것이 통상적임. 그럼에도, CR 획득이 불가능할 것으로 예상하여 항암요법을 중단하고 CAR-T 치료로 넘어간 것은 의학적으로 타당하지 않다는 의견임. ○ 이에, 이 건(2사례)은 급여기준, 영상검사자료 및 진료기록부, 전문가