가. 검토배경 ○ 항암요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 하며, 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘공고’)에 의거 요양급여를 인정하고 있음. ○ 동 건은 암종별 항암요법을 시행 후 해당 항암제가 조정되어 이의신청 및 심판청구된 사례로 진료내역 등을 참조하여 의학적 타당성 및 항암제 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) for breast cancer. Version 4. 2023. (사례3) ○ 식약처 허가사항 (사례4, 사례8) ○ 대한종양내과학회 제2023-49호(2023.2.15.) “유방암 anthracycline계 약물을 포함한 고식적 요법 관련 의견서 회신” (사례4) ○ FDA label, adriamycin(DOXOrubicin HCl) for injection, USP (approval: 2012.4.) (사례4) ○ 대한간암학회-국립암센터. 간세포암종 진료 가이드라인. 2022. (사례7) 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 사례1(남/73세)은 비소세포폐암 환자로, 2022년 새롭게 발생한 RLL(right lower lobe) 병변을 second primary cancer로 판단하고 CCRT (’22.5.24~’22.7.7.) 시행 후 durvalumab(품명: 임핀지주)을 투여 하였으나 공고의 투여대상에 해당하지 않아 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는, 2017년에 LUL(left upper lobe) 부위 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 진단 받고 ‘CCRT with paclitaxel+carboplatin’ 요법을 시행(’17.9.~11.)함. 이후 2022년 4월 영상검사에서 RLL 부위에 새로운 병변 확인됨. - 해당 요양기관의 이의신청 사유서에 따르면, 기존 LUL 부위와 다른 원발암으로 판단하여 RLL 병변에 대해 ‘CCRT with paclitaxel+carboplantin(이하 ‘PC’)’요법 6회(’22.5.24.~7.7.) 시행 후 durvalumab을 투여(’22.7.24.~) 하였다고 되어 있음. - 재발 시 시행한 영상 검사(’22.4.)와 방사선종양학과 외래기록 및 방사선치료 기록지 등 요양기관 제출 자료를 참조하여 논의한 결과, ‘right peribronchial lymph node’에 단일 재발로 판단하고 재발된 단일 폐 림프절 병소에 대해 salvage(구제) 목적의 ‘CCRT with PC’ 요법을 시행하였음이 확인됨. 따라서 이 사례는 다른 원발암에 대한 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법) 시행이 아니고, 단일 국소 재발 병소에 대한 salvage CCRT(구제 동시항암화학방사선요법) 시행으로 보는 것이 타당함. - 공고에 의하면 durvalumab은 병기 3기에서 definitive CCRT 후에 관해공고요법으로 투여기준을 정하고 있으나, 이 사례는 국소 재발부위에 salvage CCRT(구제 동시항암화학방사선요법) 후에 투여된 것으로 요양급여로 인정하기 어려움. - 이에, 이 건의 이의신청은 기각하는 것으로 결정함. ○ 사례2(여/66세)는 기관지내시경 검사에서 소세포폐암 및 선암 중복암으로 진단되었으며, EGFR 돌연변이가 확인되어 EGFR-TKI 제제(afatinib, 품명: 지오트립정)를 1차로 투여하였고, 이후 질병진행(progression disease, PD)되어 ‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주)+etoposide(품명: 이피에스주)+carboplatin(품명: 네오플라틴주)’ 으로 항암요법을 변경하였으나, 이 요법은 소세포폐암의 1차 요법제로 요양급여 함을 사유로 조정되어 이의신청한 건임. - 이 사례는 혈액검사에서 EGFR 유전자 돌연변이(exon gene 19 deletion)가 확인되었고, 기관지 내시경 검사(’23.1.31.) 및 병리검사(’23.2.3.)에서 소세포폐암(small cell carcinoma) 및 선암(adenocarcinoma)으로 의심되는 소수 세포의 존재로 ‘combined small cell carcinoma’로 확인되었음. 또한, EGFR 유전자 돌연변이(exon gene 19 deletion)가 확인되어 EGFR-TKI 제제인 afatinib(품명: 지오트립정)을 투여(’23.2.~’23.4.) 하였음. 반응평가 영상검사에서 질병진행 확인되어 소세포폐암에 대하여 1차 요법으로 ‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주)+etoposide(품명: 이피에스주)+carboplatin(품명: 네오플라틴주)’으로 변경 투여(’23.4.11.)한 것으로 진료기록에서 확인됨. - 논의결과, 이 사례를 소세포폐암과 비소세포폐암의 혼합 형태(mixed type) 또는 소세포폐암으로 변환(transfomation)된 형태 중 어떤 것으로 보더라도, 소세포폐암이 질병의 예후를 결정하므로 우선적으로 소세포폐암에 대한 치료를 시행하는 것이 의학적으로 타당함. 또한, EGFR-TKI 제제(afatinib)를 투여한 후 질병진행되어 ‘atezolizumab +etoposide+carboplatin’ 요법으로 변경하였으므로 이는 2차 항암요법에 해당함. - 공고에서는 소세포폐암에 대하여 ‘atezolizumab+etoposide+carboplatin’ 요법의 투여단계는 1차로, ‘etoposide+carboplatin’ 요법은 1차 또는 2차 이상으로 정하고 있음. - 이에, 이 건의 이의신청은 기각하고 ‘etoposide+carb