가. 검토배경 「국민건강보험 요양급여의 관한 규칙」의 요양급여 적용 기준 및 방법에서, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 판단되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하도록 하고 있음. ○ 이 건은 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 시행 후 동일에 시간을 달리하거나, 날짜를 달리하여 내시경적 출혈지혈법을 추가 시행하고 요양급여비용 청구한 건으로, 진료내역 및 급여기준을 참조하여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ‘자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법’ ○ 대한소화기내시경학회. (증례 중심의 내시경 소견과 감별진단) 실전소화기내시경가이드. 대한의학. 2013 ○ 비정맥류 상부 위장관 출혈 가이드라인(2020) ○ American College of Gastroenterology (ACG) Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. 2021. ○ Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage(NVYGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline. 2021. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 교과서에 따르면, 소화성 궤양 출혈에서 일차 내시경 치료 후 24시간 이내에 이차 내시경 검사는 권장되지 않으며, 이차 내시경 시술은 임상적으로 재출혈 징후가 있거나 초기 치료 중 지혈 효과에 대해서 불확실한 경우 상황에 따라 고려하는 것을 권고하고 있음. ○ 국내 비정맥류 상부 위장관 출혈 가이드라인에서는 상부 내시경 검사에서 관찰된 Forrest 분류에 따라 내시경 지혈술의 시행여부가 결정되며, 비정맥류 상부 위장관 출혈 환자에서 통상적인 이차 관찰내시경 검사는 권장하지 않음. 그러나 재출혈의 위험성이 높은 경우(활력징후가 불안정한 상태, 활동성 출혈, 궤양의 크기가 큰 경우)는 이차 내시경 검사를 고려 할 수 있으며 이에 대해서는 아직 추가적인 연구가 필요하다고 언급하고 있음. - ESGE(European Society of Gastrointestinal Endoscopy) 가이드라인에 따르면, 재출혈의 임상적인 징후가 확인 된 환자에게 내시경 시술을 재시행할 것을 권고하고 있으며, 근거 내용으로 첫 내시경적 지혈술 시행 후 재발한 궤양성 출혈 환자에서 내시경적 치료 반복과 수술적 치료를 비교한 RCT 연구에서 내시경적 치료를 시행한 73%의 환자가 수술적 치료를 시행한 환자보다 예후가 좋다는 결과가 확인됨. ○ 일부 전문가는, 반복적인 내시경 시술이 과다한 지혈술이 될 수도 있지만 임상현장에서 실제 지혈이 되지 않아 반복적으로 치료하게 되는 경우가 있고 응급 시술에 해당되는 경우가 많으므로, 현성 출혈이 있거나 환자의 임상적 징후로 재출혈이 의심되는 경우 등 분명한 사유가 확인된다면 추가 시행한 지혈술도 급여 인정이 필요하다는 의견임. ○ 이에, 동일에 시간을 달리하거나 날짜를 달리하여 수회 시행한 ‘자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법’ 인정여부에 대해 급여기준, 교과서, 임상진료지침 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례2(남/62세)는 위의 양성 신생물 상병으로 ESD(endoscopic submucosal dissection; 내시경적 점막하 박리절제술, ’23.4.26.) 후 다음날에 내시경적 출혈지혈술을 총 2회(①2023.4.27. 오전5시, ②2023.4.27. 오후2시) 시행하고 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법’ 소정점수의 150%를 요양급여비용 청구함. ○ 요양기관 진료기록 및 영상자료 참조 시, 이전 ESD 시술 부위에 삼출성 출혈(oozing bleeding)이 확인되어 지혈클립(endoclip)을 이용하여 첫 번째 출혈지혈술을 시행(①2023.4.27. 오전5시) 하였고, 더 이상의 출혈소견 없음과 안정적 활력징후 기록이 확인됨. ○ 이후 같은 날 오후에 이전 ESD 시술 부위에 지혈클립(hemoclip)을 이용하여 두 번째 출혈지혈술을 시행(②2023.4.27. 오후2시) 하였으나, 진료기록 참조 시 지혈술을 재시행하게 된 임상적 징후나 의학적 사유가 확인되지 않고, 영상자료 참조 시 이전 지혈술 시행부위에서 현성출혈은 관찰되지 않음. ○ 이 건은 첫 번째 출혈지혈술 후 출혈소견이 확인되지 않았고, 두 번째 출혈지혈술을 시행할 만한 객관적 사유가 확인되지 않아 첫 번째 시술은 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법’ 소정점수 100%를 인정하고, 두 번째 시술은 해당 내시경검사료(‘나761 상부소화관내시경검사’ 소정점수) 100%로 인정함. 라. 공개구분: 외부공개