가. 검토배경 ○ 이 건은 gastric dysplasia(위 이형성증) 소견으로 ESD 시행(’22.11.11.) 및 병리검사 보고(’22.11.13.)에서 악성 종양 확인되어, 동일 병변에 추가로 ESD를 시행(’22.11.15.)하고 ‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막 하 박리절제술’ 소정점수의 200%를 산정하였으나 동일 병변에 추가 시행하였음을 사유로 첫 번째 시술만 인정되어 해당 수가의 100%로 심사결정 되었음. ○ 이의신청위원회 심의결과, 병변의 불완전 절제로 동일 병변에 추가 시행한 건으로 전문 의학적 판단을 위해 진료심사평가위원회로 심의 의뢰됨에 따라, 의무기록 및 급여기준 등을 참조하여 ‘동일 병변에 다른 날 추가 실시한 ESD’ 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등. 소화기 내시경하 시술 ‘자-765 내시경적 상부소화관 종양 수술’ ○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준 (보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행) ○ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지부 고시 제2014-126호,2014.7.30. 개정, 2014.8.1.시행) ○ 식도암 상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양 제거 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.28. 개전, 2023.3.29.시행) ○ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016. ○ 대한소화기내시경학회 ESD연구회. 소화관종양 내시경치료술의 실제. 대한의학서적. 2009. ○ 조기위장관암 내시경 치료 임상진료지침. Korean Journal of Gastroenterol Vol. 5. 2020. ○ American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2023;98,No.3) ○ Endoscopic submucosal dissection for supuerficial gastrointestinal lesions(European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2022) ○ Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ ‘자-765다 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, 이하 ‘ESD’)‘은 소화관의 점막 또는 점막 하 병변을 내시경 하에서 여러 가지 절개도를 이용하여 병변을 박리하는 시술로, 요양급여기준을 별도로 정하고 있음. - 위(stomach)의 경우, 급여대상은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암, 1.5cm 이상인 선종·이형성증(adenoma·dysplasia), 섬유화를 동반한 선종(adenoma dysplasia), 점막하 종양이 해당되며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. ○ 교과서에 따르면, ESD는 현재 조기 위암에 대한 내시경적 절제 방법으로 가장 널리 적용되고 있는 시술방법으로 치료성적은 일괄절제율이 90~95%이고, 완전절제율은 80~90%로 보고 있으며, 불완전절제의 경우는 다음과 같이 기술되어 있음. - 암세포의 점막하층 침범이나 림프혈관 침범은 시술 전 정확히 알 수 없어, 시술 후 병리검사에서 확인되면 근치적 수술 등 추가치료가 필요함. - 암이 점막내에 국한되어 있으면서 외측 경계가 양성인 경우에는 수술 치료 없이 추적 관찰도 가능하지만 그 외 경우에는 수술 치료가 필요함. - 측부 불완전 절제된 고분화 점막암의 경우 위 절제를 하지 않으면서 충분한 경험이 있는 치료 내시경의사에게 치료를 받는 것이 타당함. - 미분화암의 경우 병변의 크기가 2cm 이하인 점막암의 경우 림프절 전이의 가능성이 적기 때문에 불완전절제가 되었다면 추가 절제로 치료를 할 수 있지만, 점막암에 비해 상피하 침윤의 가능성도 많기 때문에 치료 방침 설정에 신중해야 함. ○ 국내의 조기 위장관암 내시경 치료 임상진료지침에 의하면, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적 검사에서 불완전 절제(non-curative resection) 기준에 해당되는 경우는 외과적 절제 시행을 강하게 권고하며, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적 검사에서 다른 불완전 절제(non-curative resection) 기준에 해당하지 않으면서 수평 절제연만 암세포 침범을 보이는 경우에는 외과적 절제보다는 추가적 내시경 치료 시행을 강하게 권고하고 있음. ○ 전문가에 의하면, 병리검사 결과 외측연(lateral margin) 양성으로 확인 된 경우 잔존 종양 여부를 확인할 명확한 방법이 없으므로 시술자의 판단에 따라 추가적인 시술을 할 수 있다는 의견임. ○ 이에, 병변의 불완전 절제로 동일 병변에 다른 날 추가 시행한 ESD 시행의 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 급여기준, 교과서, 임상진료 지침, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/59세)은 ESD 시행 후 조직병리검사결과에서 절제연(resection margin)