가. 부의배경 ○ 외래 진료 시 다종의 시기능검사 실시에 대하여 진료내역 등 참조하여 의학적 타당성 및 수가산정 적정성 여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장 제3절 및 제5절 ○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2014-240호, 2015.1.1.시행) ○ 나666 정밀안저검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-279호, 2021.1.1.시행) ○ 안저촬영 및 형광안저혈관조영술 동시 실시시 인정여부(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행) ○ 나667-3 시신경섬유층사진[편측]의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315호, 2020.1.1.시행) ○ 나668-1 망막전위도검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행) ○ 나668-6 광간섭단층혈관영상의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-206호, 2021.7.28.시행) ○ 나675 안압측정검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행) ○ 나678 안근기능검사 및 폭주검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행) ○ 나683가 눈물분비기능검사 중 눈물막파괴시간검사와 너791나 각막생체염색하 세극등현미경 검사 (훌루오레신) 동시 실시 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2020-269호, 2020.12.1.시행) ○ 나687 각막곡율측정 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315호, 2020.1.1.시행) ○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-181호, 2023.10.1.시행) ○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-181호, 2023.10.1.시행) ○ 안(안구·안와) 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1.시행) ○ 한국망막학회. 망막Ⅰ. 제5판. 서울:진기획. 2021. ○ 서울대학교병원 의학정보[Internet]. 서울:서울대학교병원; 2024 [cited 2024. Jan 4]. Available from: http://www.snuh.org/. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음. ○ 이 건(10사례)의 해당 요양기관은 초진 및 재진에 복합 상병을 기재하여 다종의 시기능검사를 청구하는 경향으로, 시기능검사의 의학적 타당성 등에 대하여 다음과 같이 논의함. - 해당 요양기관(7기관)은 외래 진료 시 시기능검사를 평균 5~12종 동시 실시하는 경향이며, 10종 이상 동시 실시율도 다른 기관에 비해 높고, 동일평가군 대비 검사료 진료비고가도지표(Episodes-Costliness Index: ECI)가 1.5~2.4배가량 높음. - 요양기관 제출기록 참조 시 시기능검사를 초진 진료에 다종 동시 실시하거나, 초진 진료 후 1주~3개월 등의 간격으로 내원하여 다종의 시기능검사를 반복 실시하는 경향을 보임. 아울러, 다종의 시기능검사를 실시하고 환자의 주증상 및 진료소견과 관련 없는 상병을 다수 기재하여 청구하는 경향임. - 논의결과, 진료 시 환자의 증상 및 질병 경과, 진료소견에 따라 단계적, 선별적으로 검사를 실시하는 것이 보편적이고 의학적으로 타당하며, 다종 동시 실시한 시기능검사는 요양기관 제출기록을 참조하여 환자의 증상, 진료소견 등을 종합적으로 확인하여 진료에 필요하다고 확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하기로 결정함. ○ 이에, 이 건(10사례)에서 시기능검사의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출 기록 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례1(여/42세)은 안구건조 증상으로 내원하여 1주일 간격으로 레이저(Intense Pulsed Laser, IPL) 시술과 14종의 동일한 시기능검사를 초진과 재진 시 반복 실시함. 재진 진료분(’23.8.2.)에 ‘저안압녹내장’, ‘불규칙난시’, ‘건성안증후군’, ‘안검염’, ‘기타 및 상세불명의 사위’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘당뇨병성 망막병증’ 등 복합 상병으로 총 14종의 시기능검사를 요양급여비용 청구함. · ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나683가 눈물분비기능검사’, ‘너791나 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신]’는 안구건조 증상 관련 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함. · ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나687 각막곡율측정’, ‘나683나 눈물배출기능검사’는 반복 실시할 만한 환자 상태나 진료 소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. · ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667다 자가형광안저촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나668-1가 망막전위도검사-표준’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’는 정밀안저검사 후 이상 소견이 있는 등 좀 더 정밀한 진단을 위해 실시하는 검사로, 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여 인정하지 아니함. · ‘나678가 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함]’는 사시 등 안구운동에 이상소견이 있을 때 실시하는 검사로, 검사를 실시할 만한