가. 검토배경 ○ 항암요법에 사용되는 약제(이하 ‘항암요법’이라 함)는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 함. 단, 「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고, 이하 ‘공고’라 함)에 따라 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 요양급여를 인정함. ○ 항암요법 공고에서 간암은 고식적요법 투여대상의 전제 조건으로 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포(성)암 환자’로 정하고 있고, ‘국소치료’는 전신적 항암요법을 제외한 TA(C)E, ethanol injection, RFA 등의 치료법을 의미한다고 되어있음. ○ 이 건(7사례)은 ‘국소치료 불가능한 간세포암’으로 판단하여 전신항암화학요법을 시행한 사례로 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령) ○ 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시) ○ 「암환자에게 처방？투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2016-242호(2016.9.1.시행), 공고 제2019-279호(2019.10.1.시행), 공고 제2022-113호(2022.5.1.시행)) ○ 식품의약품안전처 허가사항 ○ 대한간암학회 대간학 2023-092(2023.12.15.) “위원회운영부-4318에 대한 의견 회신 건” ○ 대한간학회 대간학 2023-152(2023.12.15.) “의견 요청 회신” ○ 대한종양내과학회 2023-292호(2023.12.28.) “간암 항암요법 관련 의견 제출의 건” ○ KASPER 외. HARRISON'S 내과학 제19판. 도서출판 MIP. 2017. ○ 박재갑 외. 종양학. 일조각. 2012. ○ 대한간암학회-국립암센터, 2022 간세포암종 진료 가이드라인 ○ 대한간암학회. 2023 간세포암종 경동맥화학색전술 대한간암학회 전문가 합의 의견 ○ AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma, Hepatology. 2023;78(6):1922-1965. ○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ) - for Hepatocellular Carcinoma. Version 2. 2023. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 항암요법 공고에서 간암은 고식적요법 투여대상의 전제 조건으로 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포(성)암 환자’로, ‘국소치료라 함은 전신적 항암요법을 제외한 TA(C)E, ethanol injection, RFA 등의 치료법을 의미’한다고 정하고 있음. ○ 학회에 따르면, 간암에서 ‘수술 또는 국소치료 불가능’에 대해 전세계적으로 확립된 정의가 없으며, 간기능·병변 크기·위치 등 환자 개별적 상태에 대한 다면적 평가가 필요하므로 다학제적 진료 또는 타 진료과 협의진료를 통해 판단해야 한다는 것이 공통된 의견임. - 대한간학회에 따르면, 국소치료 불가능은 매우 다양한 환자의 개별적 상태(기저질환, 간기능 등)를 모두 반영하여 결정되기 때문에 일괄 정의하기가 어려운 점이 있으므로 다학제적 진료나 협의 진료를 통한 다면적 평가가 필요함. 이를 통해 수술 또는 국소치료 불가능 여부를 판단한 경우는 심사 시 적절한 반영이 필요함. 또한, ‘수술 또는 국소치료 불가능’보다는 ‘1) 수술 또는 국소치료가 부적합하거나 2) 수술 또는 국소치료 후 질병이 진행된’ 경우로 보는 것이 타당하다는 의견임. - 대한간암학회에 따르면, 간암은 같은 병기라도 병변의 개수·위치·범위·혈관조영 패턴 등을 고려하여 개별적인 치료 선택과 결정이 이루어져야 하므로 각 환자마다 최선의 치료 선택을 위해 다학제적 진료가 필요함. 또한, ‘수술이나 국소치료로 적절한 치료 효과를 기대하기 어려운’ 상태는 TACE 불응성 환자를 포함하므로 ‘TACE 불응성’으로 정의된 환자는 전신항암화학요법을 선택할 수 있어야 한다는 의견임. - 대한종양내과학회에 따르면, 수회의 국소치료에도 불구하고 1) 간 내 표적 병변의 현저한 진행, 2) 새로운 (다발성) 간 내 병변의 발생, 3) 간 문맥 혈전 및 주요 혈관 침범, 4) 간 외 전이가 발생한 경우와 같이 국소치료의 실패/불응 상태이거나 다학제적 진료에서 국소치료로 접근이 어렵거나 도움이 되지 않는다고 판단되었을 때 국소치료가 불가능한 것으로 볼 수 있다는 의견임. ○ 교과서에 의하면, 간세포암 환자를 정확히 진단하고 치료 계획을 수립하기 위해서는 동반된 간질환의 심각성도 신중히 고려되어야 하므로 간세포암 치료 전략은 상당히 복잡할 수 있음. 간세포암 환자를 종합적으로 잘 치료하기 위해서는 간전공 소화기내과의, 인터벤션 영상의학과의, 암전문 외과의, 간이식 외과의, 혈액종양내과의, 방사선종양학과의 등으로 구성되는 다학제적 진료팀의 구성이 필요하다고 되어있음. ○ 방사선종양학과 전문가에 따르면, 방사선종양학에서는 방사선치료가 간암에 효과적이며 간암의 국소치료 영역에 포함하고 있다는 의견임. ○ 이에, 이 건(7사례)에 대하여 급여기준, 학회 및 전문가 의견, 교과서 등을 참조하여 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례1(남/73세)은 TACE 2회(’18.10., ’19.12.) 및 SBRT(’21.6.) 후 additional TACE(’21.10.)를 시행하고, 재발 소견으로 TACE 불응성 또는 부적합한 경우로 판단하고 lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 투여(’21.12.)하였으나 국소치료 불가능으로 볼 수 없음을 사유로 조정되어 이의신청한 건임.