가. 검토배경 ○ 수술 또는 검사 전？후로 삽입형 심율동전환제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator, 이하 ‘ICD’라 함) 모드 변경 후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200%를 청구한 건에 대하여 사례별 인정여부 및 수가산정방법을 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’의 행위기술서 참조 시, 적응증은 ‘1. 3개월마다 정기적인 추적검사, 2. 부정맥이나 상황변화로 인한 심실제세동기 이상이 발견되었을 경우’이며, ICD를 분석하여 치료의 적절성을 평가하고 적절하지 않은 경우 적절한 치료기준을 설정하고 프로그래밍하는 과정으로 되어 있음. ○ 수가산정방법에 대해 논의한 결과, 통상적인 수술을 포함한 대다수 검사의 경우에는 단순 mode 변경이 대부분으로, 이는 수술 또는 검사를 위한 일련의 과정에 해당하므로 전？후를 합산하여 100%를 산정하는 것이 타당하며, 수술 또는 검사 도중 특이 이벤트 발생 시는 사례별 심사가 필요함. 또한, MRI 검사 시는 ICD의 parameter에 변화가 있을 수 있어 기기에 대한 점검이 필요하며, 검사 시간이 상당 소요되므로 MRI 검사 전？후 각각 100%를 산정함이 타당함. ○ 이에, 사례별로 수가산정방법 및 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(남/73세)은 수술시 지혈기구 사용과 관련하여 ICD 모드 변경을 시행하고 수술 전？후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구하였으나 100%로 인정되어 재심사조정청구한 건임. - 의무기록 참조 시, 전신마취 하 이비인후과 수술에 지혈기구 사용으로 수술 전에 ODO mode, 심실빈맥 및 심실세동 detection therapy OFF로 변경하였고 수술 과정에서 특이 이벤트 발생 없었으며 수술 종료 후 DDD mode, 심실 빈맥 및 심실 세동 detection therapy ON으로 변경함. - 이에, 이 건은 수술 시 지혈기구 사용 관련하여 단순히 ICD mode 변경을 시행한 것으로 수술 시 일련의 과정으로 보아 ‘자200-2가(3)(나)’ 소정점수의 100%를 산정함이 타당하다고 판단되어 재심사조정청구를 기각하는 것으로 결정함. ○ 사례2(남/82세)는 MRI 검사와 관련하여 ICD 모드 변경을 시행하고, MRI 검사 전？후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구하였으나 100%로 인정되어 재심사조정청구한 건임. - MRI 검사 시 ICD parameter에 영향을 미칠 수 있어 검사 전·후에 각각 기기 분석 및 프로그램 재설정이 필요하므로 ‘자200-2가(3)(나)’ 소정점수의 200%를 산정함이 타당하다고 판단되어 이 건의 재심사조정청구를 인정하는 것으로 결정함. ○ 아울러, 수술, 검사, MRI 검사 등의 경우에 ICD의 분석 및 프로그램 재설정 수가 산정방법에 대하여 관련 부서에 급여기준 검토를 요청하기로 함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마. 공개구분: 외부공개(검토 요청 부분은 공개 제외)