가. 검토배경 ○ 급여기준 및 의무기록을 참조하여 심율동 전환 제세동기 거치술(Implantable Cardioverter Defibrillator, 이하 ‘ICD’라고 함)을 시행한 사례별 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 ‘자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술’, ‘자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술’ ○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행) - 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-177호, 2021.7.1.시행) ○ 자200-2 심율동전환제세동기 거치술 및 심장재동기화 치료의 「적절한 약물치료」에 대한 적용기준 (건강보험심사평가원 공고 제2020-340호, 2021.1.1.시행) ○ KASPER 외. HARRISON’S 내과학 제19판. 도서출판 MIP. 2017. ○ 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. ○ 2017 AHA/ACC/HRS Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ ‘자200-2가(1) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-삽입술’ 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에서는 심실세동, 심실빈맥 및 Long QT syndrome 환자에게 시행하는 경우에 대해 세부 인정기준을 정하고 있음. ※ 급여기준 중 관련 내용 일부 발췌 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 자. Long QT sydrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 ○ 급여기준, 전문가 의견, 의무기록 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/59세)은 심혈관계 기왕력 없던 환자로, 호흡곤란 및 심계항진 증상으로 시행한 심전도에서 심방세동, 심초음파에서 심구혈률(EF, Ejection Fraction) 31%, 승모판 역류증 및 삼첨판 역류증 확인되어 입원하여 경과 관찰하던 중, 갑작스런 서맥에 이은 심실세동에 의한 심정지(VF arrest) 발생 후 자발적 순환 회복(ROSC, Return of spontaneous circulation) 되었고 관상동맥조영술에서 특이 이상 소견 없는 상태에서 ICD를 시행하고 요양급여비용 청구함. 동 사례는 Torsades de pointes 양상으로 서맥 등 원인 질환에 대한 치료가 필요했을 것으로 보임을 사유로 심사조정되어 이의신청한 건임. - 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 심전도에서 심방세동, QT 연장에 이은 조기심실수축(PVC, premature ventricular contraction), 서맥, 심실세동 심정지(VF arrest) 순으로 확인되며, 전해질 결과는 정상범위, Troponin I는 심정지 후 증가, 심구혈률은 31~35%, 홀터기록에서 심방세동과 조기심실수축 확인됨. - 논의결과, QT 연장에 이어 발생한 조기심실수축은 전형적인 Torsades de pointes 양상임. QT 연장 증후군(long QT syndrome)은 심부전과 심박수？심리듬에 대한 약물 치료가 통상적이고 장치적 치료는 ICD 보다 심박동기(pacemaker)가 우선이며 Torsades de pointes의 경우 QT 간격이 좋아지면서 회복되는 경우가 많음. - 그러나, 이 사례에서의 QT 연장이 amiodarone 투여로 인해 발생할 수 있으나, 전해질이 정상 범위이며 심방세동과 박출률 저하성 심부전이 동반되어 있고, 심방세동의 조절되지 않는 맥박수로 인한 빈맥성 심근병증으로 인해 QT 연장이 발생했을 가능성이 높음. - 따라서, QT 연장(long QT) 보다는 구조적 심질환이 있는 환자로 판단되며, 이 경우 서맥 치료를 위해 심박기만 삽입하고 심부전에 호전이 없을 시 결국 ICD를 삽입해야하고, 구조적 심질환으로 인한 2차 급성 심정지 시 심장 돌연사가 우려되므로 ICD를 삽입한 진료의의 판단은 의학적으로 타당함. - 이 사례는 ICD 급여기준의 ‘나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우’에 해당하므로 이의신청을 인정하는 것으로 결정함. ○ 사례2(남/63세)는 관상동맥 질환이 있는 환자로, 운동 중 심실세동에 의한 심정지(VF arrest) 후 자발적 순환 회복(ROSC, Return of spontaneous circulation) 되었고 타 병원에서 관상동맥조영술에서 우측관상동맥 만성완전폐색(CTO, chronic total occlusion) 의심 소견 보였으며, 해당 병원으로 전원하여 별도의 허혈성 평가 없이 ICD를 시행(’23.9.18.) 후 이틀 뒤에 경피적관상동맥중재술(’23.9.20.)을 시행하고 요양급여비용 청구함. - 요양기관 제출 의무기록 및 영상자료 참조 시, 관상동맥조영술 영상에서 측부순환이 확인되나 우측 관상동맥에서 혈류의 흐름이 보이고 우측관상동맥에 plaque rupture를 동반한 80%의 병변이라고 기록되어 있어 허혈성 심질환으로 인한 가역적 원인에 의한 심실세동으로 판단됨. - 이 사례는 가역적 원인 교정 없이 ICD를 먼저 시