가. 검토배경 ○ 이 건(3사례)은 ‘으깸손상’ 등의 주상병으로 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합 후 ‘자17가 전층피부이식술’, ‘자16 피판작성술’, ‘자2 창상봉합술’을 청구한 건으로 진료내역 및 교과서 등을 참조하여 요양급여 인정여부와 수가 산정방법을 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 ○「부위내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법」(고시 제2021-291호, 2021.12.1.시행) ○ 창상봉합술 수가 개정 관련 질의응답(보건복지부 고시 제2021-277호, 291호 관련, 2021.12.1.적용) ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ 제3판. 군자출판사. 2019 ○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제1권. 제8판. 최신의학사. 2020. ○ 대한외상학회. 외상의학. 2판. 범문에듀케이션. 2023. 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함. ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따라 근접하지 아니한 여러 부위에 창상봉합술을 시행하는 경우에는 전신을 두부, 복부, 배부, 좌·우·상·하지의 7부위로 구분하고, 부위별 창상봉합 길이에 따라 ‘자2 창상봉합술’의 소정점수를 각각 산정한다. ○「부위 내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2021-291호, 2021.12.1.시행)에 따라 한 부위에 여러 형태의 창상이 존재하는 경우 난이도가 높은 창상의 형태로 산정함. 단, 창상의 길이는 각 창상의 형태를 불문하고 부위 내 길이를 모두 합산하여 산정함. ○ 교과서에 따르면, 창상은 정상적인 피부 구조가 파괴된 상태로 진피조직 이상이 손상 받는 경우를 의미함. - 전층 창상은 진피층 전체를 포함하거나 그 하부의 피하조직, 근막, 근 조직 등이 노출된 것을 의미하고 경우에 따라 창상 가장자리를 붙임으로써 일차 유합(primary intention)을 도모할 수 있음. - 피부이식술은 창상이 넓어 일차적으로 봉합이 불가능할 경우 표피와 진피의 일부를 공여부로부터 취하여 혈류공급이나 부착된 모든 것이 단절된 상태에서 수혜부로 옮기는 것을 의미함. · 전층 피부이식(Full Thickness Skin Graft; FTSG)은 피부에서 피하지방만을 제거하여 진피까지 옮기는 경우에 해당하며, 복합이식술(Composite graft)은 두 가지 이상의 조직층을 포함하여 옮기는 경우에 해당함. ○ 전문가에 따르면, 수지 첨부 절단창을 봉합하는 경우 창상 크기, 정도 등에 따라 수술방법이 다양하여 시행한 행위별로 수가를 산정할 필요가 있다는 의견임. ○‘자-2 창상봉합술’과 ‘자17가 전층피부이식술’의 행위기술서 실시방법은 아래와 같음. - ‘자-2 창상봉합술’의 경우, 필요에 따라 주위의 오염조직 등을 변연절제 시행 후 봉합하도록 함. - ‘자17가 전층피부이식술’의 경우, 공여부에 피부 이식편을 작도하여 피하지방을 제거한 전층 이식편을 채취 후 결손 부위를 피복하여 봉합하도록 함. ○ 이에, 이 건(3사례)은 현행 급여기준, 진료기록부, 관련 교과서 및 전문가 의견 등을 참고하여 다음과 같이 결정함. - 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합할 경우 ‘자2 창상봉합술’로 인정함이 타당함. 단, 절단창에서 피하지방을 제거하고 전층피부이식에 준하는 행위를 한 경우에는 공여부가 없는 전층피부이식이므로 ‘자17가 전층피부이식술’ 소정점수의 50%로 인정하기로 함. - 다 음 - - 사례1(남/61세) · ‘발가락의 으깸손상’ 주상병으로 좌측 2,3,4번째 발가락의 복합이식술(’23.4.29.) 시행 후 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’ 소정점수의 200%, ‘자2나(1)(가)1) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이2.5cm미만)’ 소정점수의 100%를 청구함. · 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 창상은 피부에 붙어있는 결출상(avulsion flap)을 제자리에 봉합한 경우로 확인되며 피하조직 제거 및 피판술에 대한 기록이 확인되지 않음. · 이에,「부위 내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2021-291호, 2021.12.1.시행)에 따라 발가락 3개의 창상 길이를 모두 합한 ‘자2나(2)(나)3) 창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~10.0cm미만)’ 소정점수의 100%로 요양급여 인정함. - 사례2(남/49세) · ‘기타 손가락의 으깸손상’ 주상병으로 좌측 5번째 손가락의 복합이식술(’23.3.18.) 시행 후 ‘자17가(2)(가) 식피술-전층피부이식술(수족부)’을 청구함. · 이에, 실제 피부이식편 채취행위가 없어 ‘자2나(2)(나)1)창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이2.5cm 미만)’로 변경하여 인정하였으나, 실제 이식피부편이 없더라도 복합이식술에 준한 수술을 했다는 사유로 재심사조정청구 함. · 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 창상은 피부에 붙어있는 결출상(avulsion flap)을 변연절제 후 봉합한 것으로 확인되어 재심사조정청구를 기각하고, ‘자2나(2)(나)1)창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이2.5cm미만)’로 요양급여 인정함.