가. 검토배경 ○ 이 건은 유방암으로 유방절제술 과거력 있으며, 흉벽종양(Sarcoma)을 광범위 절제한 후 생긴 결손(defect)에 대해 흉벽재건과 광배근 근피판술을 시행한 건으로 요양기관 자료제출 등을 참조하여 피판작성술(근-피부)의 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행) - 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행) ○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019. ○ 김원곤. 의대생을 위한 흉부외과학. 고려의학. 2014. 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의거 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술은 소정점수로 산정하고 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)로 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 정하고 있음. ○ 이 건(1사례)에서 시행한 수술에 대하여, 요양기관 제출자료 등 참조하여 수가산정방법 및 청구된 요양급여비용 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례1(여/57세)은 2003년 7월 유방암으로 유방보존술 및 액와림프절청소술 시행받고 보조항암화학요법과 방사선치료 받았음. 2021년 12월 흉벽육종(sarcoma) 진단 하에 2~3rd 늑골절제와 광범위 흉벽절제술 및 흉벽재건술, 광배근 근피판술을 시행함. - 요양기관에서는 ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[흉부외과 전문의]’의 100%와 ‘자16라(2) 피판작성술(근-피부)(기타)’의 100%를 산정하여 요양급여비용 청구하였으나, ‘자16라(2)’는 심사조정되어 재심사조정청구함. - ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)’의 행위기술서 참조 시 피부조직 포함 광범위 절제된 경우에 근-피부 피판술을 시행한다고 되어 있음. - 논의 결과, 이 건은 흉벽종양절제를 한 후 흉벽결손에 대하여 Gore-Tex를 이용한 흉벽재건술을 시행하면서 흉벽 결손 부위 근처 조직에 대하여, 국소피판을 시행한 것이 아닌 원거리에 있는 광배근 피판을 이용하여 흉벽재건 및 흉벽 결손부위를 보강하였음. 이는 ‘자148-1가(2)’ 행위기술서의 피판술과 다른 것이므로 피판작성술은 별도 산정함이 타당함. - 이에, 이 건에서 별도 산정한 피판작성술은 요양급여를 인정하여, 요양기관의 재심사조정청구를 인정하는 것으로 결정함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마: 공개구분: 외부공개