가. 검토배경 ○ 이 건은 유방의 악성신생물 상병으로, 오른쪽 유방전절제술과 폐쐐기절제술을 시행하면서 흉벽재건술을 동시에 시행한 건으로, 진료내역 및 수술기록지 등을 참조하여 흉벽재건술 및 VRAM Flap(유경 횡복직근 피판술)의 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행) - 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행) - 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행) - 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 급여기준(보건복지부 고시 제2020-304호, 2021.1.1. 시행) - 동종진피이식술 Acellular Dermal Graft (보건복지부 고시 제2010-100호, 2010.11.25.시행) ○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019. ○ 김원곤. 의대생을 위한 흉부외과학. 고려의학. 2014. 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의거 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술은 소정점수로 산정하고 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)로 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 정하고 있음. ○ 이 건(1사례)에서 시행한 수술에 대하여, 요양기관 제출자료 등 참조하여 수가산정방법 및 청구된 요양급여비용 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - - 사례1(여/50세)은 오른쪽 유방의 악성 엽상종양(Rt. malignant phyllodes tumor)으로, 2022년 12월 유두보존 유방전절제술 및 액와림프절청소술과 보형물을 이용한 유방재건술 시행 후 2023년 1월과 2월에 흉벽 부위 국소재발로 두 차례의 종괴절제술 시행, 2023년 3월 방사선 치료 및 2023년 6월 항암화학요법을 시행하였으나 2023년 8월 우측 내유종양(Rt. internal mammary mass), 흉벽대흉근과 흉벽 침범한 종양 재발 및 우상엽 폐결절 전이 확인되어 수술 시행함. - 수술기록지 참조 시, 우측 유방 및 액와, 대흉근의 광범위절제술(wide excision, Rt. breast, Rt. axilla and perctoralis muscle), 제2~5번 늑골구역절제술(en bloc 2nd-5th rib segmental resection), 부분 흉골절제술(partial sternum resection), 우상엽 폐쐐기절제술(RUL wedge resection), Gore-Tex patch를 이용한 흉벽재건술(chest wall reconstruction), 우측 유방과 액와 부위에 유경 수직복직근 피판술(reconstruction with pedicled VRAM flap, Rt. upper breast to Rt. axilla)을 시행함. - 시행한 수술에 대하여 요양기관에서는 ‘①자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함[외과 전문의], ②자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[심장혈관흉부외과 전문의 제2의 수술(종병이상)], ③자140가 폐쐐기절제술(단일) [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)], ④자23나 연부조직종양적출술-악성종양, ⑤자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경 횡복직근피판[성형외과 전문의]’로 각각의 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. - 논의결과, 이 사례는 유방전절제술 후 흉벽 부위 재발에 대하여 유방조직과 대흉근, 흉골과 제2~5번째 늑골까지 묶어서 한꺼번에 절제하고 Gore-tex patch 이용한 흉벽재건을 시행한 것으로, 유방절제술 수가는 늑골절제까지 포함되지 않으므로 흉벽재건을 포함한 흉벽종양절제술로 산정하는 것이 타당하고, 연부조직종양적출술은 이에 포함되어 산정할 수 없음. 또한, 폐전이가 확인된 폐쐐기절제술은 독립된 수술로 인정하며, VRAM flap은 유방재건술이 아닌 흉벽결손부위 보강하기 위한 수술로 피부 피판술이 시행되어 ‘근-피부 피판술’로 산정함이 타당하며, 사용된 인체조직(품명: BELLACELL HD (벨라셀 에이치디))는 보형물을 이용한 유방재건술 목적이 아닌 피부피판술에 사용되어 요양급여 할 수 없음. - 이에, 요양기관에서 청구한 수가에 대하여, ？ ‘①자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함[외과 전문의]’ 및 ‘②자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[심장혈관흉부외과 전문의 제2의 수술(종병이상)] 및 ‘④자23나 연부조직종양적출술-악성종양’ 수가를 산정한 것은 ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[심장혈관흉부외과 전문의]’ 소정점수로 요양급여를 인정함. ？ ‘③자140가 폐쐐기절제술(단일) [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)]’은 요양급여를 인정함. ？ ‘⑤자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경 횡