가. 부의배경 ○ 현행 행위 급여목록에 의하면 보형물을 이용한 유방재건에 대한 보형물 삽입과 유방피막절제 수가는 분류되었으나 유방보형물 제거 혹은 교체 관련 수가는 별도 분류되어 있지 않음. ○ 이 건(4사례)은 유방암의 재발, 유방 피막 구축, 보형물 파열 의심 등의 사유로 기존의 유방 보형물을 제거 및 교체 후 ‘자714나(1)(나) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방확장기 제거 후 실시한 경우’ 혹은 ‘자714나(3) 유방재건-보형물을 이용한 경우-유방피막절제’ 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. ○ 이에, 기존 유방 보형물을 제거하거나 교체하는 경우 진료내역 등을 참조하여 사례별 요양급여 인정여부 및 수가산정방법에 대하여 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등 ○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1.시행) ○「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표2] 선별급여 목록(제9조 제3항 관련) ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제3판. 군자출판사. 2019. ○ American medical Association. CPT 2023 professional edition. AMA. 2023. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 교과서에 따르면, 유방 보형물을 이용하는 유방 재건술의 경우 수술 후 피막구축으로 인한 변형과 감염, 유방 보형물의 파열 등 재수술이 필요한 경우가 많음. - 이 중 유방 피막구축(capsular contracture)은 유방 보형물 삽입 후 가장 흔한 재수술의 원인 중 하나로 치료 방법으로는 보형물의 제거 또는 교체, 피막 절제술, 피막 절개술, 공간 교체, ADM(Acellular dermal matrix)를 사용할 수 있음. ○ 유방 보형물 제거 및 교체하는 경우의 수가산정방법에 대하여 논의한 결과, - 유방 보형물 제거 관련 수가가 분류되어 있지 않아 보형물 제거 사유 및 수술 과정을 확인할 필요가 있음. 단순 보형물을 제거하는 행위에 대하여는 ‘자153-1나 흉벽이물제거술(기타의경우)’로 준용 산정함이 타당하고, 구형 구축(capsular contracture)과 같은 유방 보형물 관련 합병증 등 치료(피막절제술 및 피막절개술 등)가 필요한 객관적 근거와 의학적 타당성, 치료 과정이 확인되는 경우에 한하여 ‘자714나(3) 유방재건-유방피막절제’ 소정점수로 요양급여함이 타당함. - 아울러, 제외국 보험수가 참조 시 유방 보형물 삽입 및 제거 과정에 대해 별도 수가항목이 분류되었으며, 유방 재건술 합병증으로 인한 단순 보형물의 교체 등 2차 수술이 필요한 경우가 많아 ‘흉벽이물제거술’ 혹은 ‘유방재건-보형물을 이용한 경우-유방피막절제’ 수가를 준용하기보다는 유방 보형물 제거 및 교체 관련 수가항목 분류가 필요함. ○ 이에, 이 건(4사례)에 대하여 관련 급여기준, 진료내역, 관련 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 요양급여 인정여부를 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/55세)은 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 주상병으로 유방 전절제술 및 유방재건 실시(’22.7.)하였으나 좌측 유방암 재발 확인되어, 유방 부분절제술 및 유방 보형물 교체(’23.9.) 후 ‘자713나(1)(나) 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것’ 및 ‘자714나(2)(나) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방확장기 제거 후 실시한 경우’의 소정점수로 요양급여비용 청구함. - 제출된 의무기록 참조 시, 유방암 재발로 인해 유방 부분절제술을 시행하며 기존 재건술 시 삽입된 유방 보형물이 노출되었고 그 크기로 인해 피부 긴장도(skin tension)가 높아 봉합이 어려울 것으로 판단되어 기존 보형물 제거 및 교체한 것으로 확인됨. - 이 건은 유방암 재발로 인해 추가절제를 시행한 경우로 기존 보형물의 교체가 불가피하며, 수술 과정과 난이도 및 행위 유사성 등을 고려하였을 때 유방 확장기 제거 후 영구 보형물 삽입술 수가를 준용하여 산정함이 타당함. - 이에, 유방 보형물 제거 및 교체에 대하여 ‘자714나(2)(나) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방확장기 제거 후 실시한 경우’의 소정점수로 요양급여를 인정하고, 유방 부분절제술에 대하여는 요양기관에서 청구한 바와 같이 인정함. ○ 사례2(여/55세)는 ‘유방 보형물 및 삽입물의 기계적 합병증’ 주상병으로 유방 보형물을 제거(’22.7.)에 대해 ‘자714나(3) 유방 재건-유방보형물을 이용한 경우-유방피막절제’로 요양급여비용 청구하였으나, 보형물 제거 및 소파술 시행하였음을 사유로 ‘자153-1나 흉벽이물제거술(기타의경우)’로 조정되어 이의신청한 건임. - 제출된 의무기록 참조 시, 감염으로 인해 오른쪽 유방의 구형 구축(capsular contracture)이 발생하였고, 유방 보형물을 제거하고 피막절제술(capsulectomy)과 소파술(curretage)을 시행한 것으로 확인됨. 이에, 이 건은 ‘자714나(3) 유방 재건-유방보형물을 이용한 경우-유방피막절제’ 소정점수로 요양급여를 인정함. ○ 사례3(여/62세)은 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 주상병으로, 기존 유방 보형물의 파열(rupture) 소견으로 유방 보형물을 제거(’22.10.)하고 ‘자714나(3) 유방 재건-유방보형물을 이용한 경우-유방피막절제’로 요양급여비용 청구하였으나, ‘자153-1나 흉벽이물제거술(기타의경우)’로 조정되어 이의신청한 건임. - 제출된 의무기록 참조 시, 보형물 파열