가. 부의배경 ○ ‘조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 반흔구축성형술의 급여기준’(고시 제2023-56호, ’23.3.29. 시행)에 의하면, 1차 수술(조직확장기 삽입 및 확장유도술)은 자16가(1) 피판작성술-피부피판술-국소피판술로 준용 산정하며, 2차 수술(반흔제거 수술)은 시술행위에 따라 소정점수를 산정하도록 되어 있음. ○ 이 건(2사례)은 ‘상세불명의 멜라닌세포모반’ 주상병에 1차 수술 시 조직확장기를 삽입하고 2차 수술에 조직확장기 및 반흔 제거 수술 후 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는 것)’ 및 ‘자16 피판작성술’ 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. ○ 현행 급여기준에서 2차 수술에 정하고 있는 ‘시술행위에 따라 소정점수 산정’ 관련, 원목적 수술(반흔제거) 외의 행위(예: 피판술 등)까지 포함여부 등 수가산정방법과 사례별 요양급여 인정여부에 대하여 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 반흔구축성형술의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행) ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제3판. 군자출판사. 2019. ○ American medical Association. CPT 2023 professional edition. AMA. 2023. ○ Tengxiao Ma, et al. Tissue expansion in the treatment of giant congenital melanocytic nevi of the upper extremity. Medicine (Baltimore). 2017. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면 조직 확장술은 확장기를 삽입하는 수술과 피부 확장 후 재건하는 수술 등 최소한 2회의 수술이 필요하며, 확장하는 동안 피막(capsule) 형성으로 인해 조직 확장기를 제거하고 피판을 전진시킬 때 피막을 절개하여 피판의 유동이 쉽도록 해야 함. ○ 조직 확장기(tissue expander)를 이용한 반흔구축성형술 관련 수가산정방법에 대하여 논의한 결과, - 현행 급여기준은 1차 수술로 조직확장기 삽입 및 확장유도술의 경우 ‘자16가(1) 피판작성술-피부피판술-국소피판술’로 준용 산정하고, 2차 수술로 반흔제거 수술에 대하여 시술행위에 따른 소정점수를 산정하도록 되어 있음. - 1차 수술인 조직확장기 삽입은 2차 수술인 원목적의 수술을 위해 시행하는 부수적 행위로써 일반적인 피부 피판술에 비해 간단한 수술에 해당되어 ‘자16가(1) 국소피판술’로 준용하는 것은 타당하지 않음. 이와 달리 조직확장기와 원병소를 제거하는 2차 수술에서는 병변의 범위와 특징에 따라 피판술 등 다양한 술식이 필요할 수 있음. - 따라서, 조직확장기 삽입술에 대하여 ‘자16가(1) 국소피판술’ 보다 낮은 소정점수의 항목 분류가 타당하고, 2차 수술 시 원목적 수술 외에 피판술 등 시행되는 행위에 따라 해당 소정점수를 산정할 수 있도록 기준 개선이 필요함. ○ 이 사례(2건)에 대하여 급여기준, 진료내역, 관련 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 요양급여 인정여부를 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(남/27세)은 ‘상세불명의 멜라닌세포모반’ 주상병으로, 등 부위의 거대모반에 대하여 1차 수술(’21.10.)로 조직확장기를 3부위(양쪽 등, 왼쪽 어깨)에 삽입하였고, 2차 수술(’22.1.)에서 조직확장기 및 모반제거, 국소피판 재건 후 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’과 ‘자16바 피판작성술(근막-피부)(기타)’의 200%로 요양급여비용 청구하였으나, 피판작성술은 조정되어 이의신청한 건임. - 조직확장기 삽입과 제거는 일련의 과정으로, 현행 급여기준에 의하여 1차 수술에서 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’로 기 청구되어 2차 수술에 청구한 피판작성술(자16바 소정점수의 200%)은 인정하지 아니하고, 원목적 수술에 대하여 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’ 소정점수로 요양급여를 인정함. 이에, 이 건의 이의신청을 기각함. ○ 사례2(남/28세)는 ‘상세불명의 멜라닌세포모반’ 주상병으로, 오른쪽 허벅지의 선천성 거대모반에 대하여 1차 수술(’23.9.)로 조직확장기를 삽입하였고, 2차 수술(’24.1.)에서 조직확장기 제거 후 부분 피막절제술, 피부 피판, 모반제거를 시행하고 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’ 및 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)[제2의수술(종병이상)]’으로 요양급여비용 청구함. - 조직확장기 삽입과 제거는 일련의 과정으로, 현행 급여기준에 의하여 1차 수술에서 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’로 기 청구되어 2차 수술에 청구한 국소피판술(자16가(1)(나)의 100%)은 인정하지 아니하고, 원목적 수술에 대하여 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’ 소정점수로 요양급여를 인정함. ○ 아울러, 조직 확장기 삽입술에 대한 수가 항목분류와 조직확장기를 이용한 반흔구축성형술 시 수가 산정기준 변경 검토를 관련 부서에 요청하기로 함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마. 공개구분: 외부공개(수가 항목분류 및 기준 검토요청 내용은 공개 제외)