가. 부의배경 ○ 이 건(1사례)은 얼굴 피부의 악성 신생물로 1차 원거리 피판술 후 2차 수술로 피판 분리술(flap division)을 시행하고 ‘자16가 피판작성술-피부-국소(안면부)’ 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. ○ 원거리 피판술 후 2차 수술로 시행하는 피판 분리술(flap division)에 대하여, 현행 급여기준에 의한 수가산정방법 및 사례별 요양급여 인정여부에 대하여 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등 ○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 자16가(2) 피판작성술-피부피판술-원거리피판술 수가 산정방법(고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행) ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009. ○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제3판. 군자출판사. 2019. ○ American medical Association. CPT 2023 professional edition. AMA. 2023. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ ‘자16가(2) 피판작성술-피부피판술-원거리피판술 수가 산정방법’(고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)에 의하면, 자16 피판작성술은 피판작성부터 박리술까지 일련의 과정이 포함되어 있으므로 동일 요양기관에서 입원 기간이 동일하거나 상이할지라도 자16가(2) 피판작성술-원거리피판술은 1회만 산정하도록 되어 있음. ○ 교과서 및 관련문헌에 따르면, 국소 피판(local flap)은 일단계수술(one stage operation)로 피판 자체의 크기와 길이가 결손부위를 완전히 재건할 수 있는 인접 피판을 말하며, 원거리 피판(distant flap)은 피판 자체의 길이가 공여부에서 수혜부에 도달할 수 없는 거리에 있는 피판으로 되어 있음. ○ ‘피판 분리술(flap division)’의 수가산정방법에 대하여 논의한 결과, - 피판 분리술은 1차 수술로 원거리 피판술 시행 후 일정 기간이 지난 후 2차적으로 시행되는 별도의 수술 행위로, 피판 분리(division) 시 피판을 잡아당기거나 회전하는 등 모양을 맞추고 움직이는 다양한 행위가 함께 이루어질 수 있음. - ‘안면부 원거리 피판술’ 수가의 행위기술서 참조 시, 수술 후 피판의 혈류상태를 주기적으로 평가하고 피판경은 2-3주경과 후 다시 수술을 하여 제거해야함을 설명한다고 기술되어 있고, 시술과정이나 상대가치점수 등을 감안할 때 피판 분리(division) 행위의 포함 여부는 명확하지 않음. - ‘자16가(2) 원거리 피판술 수가산정방법(고시 제2023-56호)’에 명시된 ‘자16 피판작성술은 피판 작성부터 박리술까지 일련의 과정이 포함’ 및 ‘기간이 상이하더라도 원거리피판술은 1회만 산정한다’에 대해서는, 박리(dissection)와 분리(division)는 다른 개념으로 피판 분리술까지 포함하는 것으로 보기는 어렵고, 지연된 피판술(delayed flap)의 경우 입원기간이 달라도 1회만 인정한다는 의미로 보는 것이 타당함. - 따라서, ‘자16가(2) 원거리피판술’의 일련의 과정에 피판 분리술을 포함하는 것은 불합리하고, 피판 분리술(division flap)은 별도의 수술 행위로 인정함이 타당하며, 행위 급여 분류항목에 ‘피판 분리술’ 수가 추가가 요구됨. - 현행 행위 급여 분류항목 중 피판 분리술(flap division)의 수가 적용에 대하여, · 국소 피판술은 결손(defect) 부위를 재건하는 수술이고, 피판 분리술은 동일한 결손부위에 시행하는 2단계 수술로써 결손부위를 완전히 재건하는 수술은 아니라는 점에서 ‘자16가(1) 국소피판술’ 수가를 산정하는 것은 타당하지 않고, 동일 결손부 수술에 원거리 피판술과 별도의 피판술 수가를 인정하기는 어려움. · 또한 피판 분리술은 부위 및 범위에 따라 종류가 다르며, 피판을 잡아당기거나 회전하는 등 여러 행위가 동반될 수 있으므로 단순 절개나 봉합 외의 추가 행위가 포함되는 피판 분리술에 대해서는 ‘자2 창상봉합술-단순봉합’ 수가를 적용하는 것이 부족한 면이 있음. · 이에, 이 건에서 시행한 안면부 피판 분리술에 대하여는 ‘자2 창상봉합술-변연절제(debriment)를 포함’ 수가로 산정함이 타당함. ○ 이 건(1사례)의 수가산정방법 및 요양급여 인정여부에 대하여 관련 급여기준, 진료내역, 관련 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/74세)은 ‘얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 악성 신생물’ 상병으로, 2차 수술(’23.5.24.)로 시행한 피판 분리술(flap divison)에 대하여 ‘자16가(1)(가) 안면부 국소피판술’ 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. - 요양기관 제출기록 참조 시, 1차 수술(’23.4.26.)에서 안면부 기저 세포암(basal cell carcinoma, skin, face) 진단으로 광범위 절제술과 안면부(forehead, cheek, orbicularis) 피판술을 시행 후 ‘자15가 피부양성종양적출술(광역수술)’ 및 ‘자16가(1)(가) 안면부 국소피판술’, ‘자16가(2)(가)1) 안면부 원거리피판술’을 청구하였음. 2차 수술(’23.5.24.)에서 이전의 안면부 피판 부위를 절개하여 피판을 분리(flap division) 및 피판 회전하여 봉합한 것으로 확인됨. - 2차 수술에 시행한 피판 분리술(flap division)의 수가 적용에 대하여 현행 급여 분류항목의 상대가치점수, 행위정의 및 수술의 난이도 등을 고려했을 때 국소피판술 수가로 적용하는 것은 타당하지 않고, 변연절제를 포함한 창상봉합술 수가로 적용함이 타당함. - 이에, 이 사