가. 검토배경 ○ 이 사례는 직장구불결장접합부암과 전이성 간암 상병으로 복강경하수술(직장 및 에스장절제술)과 관혈적수술(간절제술)을 동시 시행한 후 해당 수가를 각각 주수술로 산정하여 요양급여비용 청구함. 요양기관 제출 자료 등 참조하여 복강경하수술과 관혈적수술의 수가 산정방법에 대하여 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행) - 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행) - 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행) - 자722 간절제술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2022-188호, 2022.8.1. 시행) - Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경, 이내시경 등) 하에 실시한 수술료 급여기준 (보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행) ○ 대한외과학회. 외과수술 아틀라스. 군자출판사. 2014. ○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017. 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의거 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술은 소정점수로 산정하고 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)로 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 정하고 있음. ○ 이 사례(여/40세)는 직장구불결장접합부의 악성 신생물, 간 및 간내 담관의 이차성 악성신생물 진단으로 복강경하 S상 결장 및 직장의 전방절제술과 관혈적으로 간의 우측 후방 구역절제술과 담낭절제술을 시행하고, 복강경하 수술에 대하여 ‘자292가(1) 직장및에스장절제술(전방절제)-림프절청소포함’, 관혈적 수술에 대하여 ‘자722다 간절제술-2구역절제’를 요양급여비용 청구함. ○ 직장·에스장절제술과 간절제술 동시 시행 시 수가 산정방법에 대하여 논의한 결과, - 복강경으로 두 수술을 시행하게 되면 직장·에스장절제술을 위한 투관침의 위치와 간절제술에서 사용하는 투관침의 위치가 다르고 투관침의 사용개수가 늘어남. 또한 두 수술을 개복술로 시행하기 위해서는 복부를 완전히 관통시키는 절개선을 넣어야 함. - 복강경수술(직장 및 에스장절제술)과 관혈적수술(간절제술)을 동시에 시행하는 경우는 간과 직장의 해부학적 위치가 멀리 떨어져 있어, 복강경 투관침은 배꼽, 하복부(4개)에 위치하게 되며, 간절제술을 위한 우측 상복부 늑골하 절개는 복강경 투관침의 위치와는 확연히 다른 절개선에 해당함. - 따라서, 복강경하 직장 및 에스 장절제술과 관혈적 간절제술을 동시에 시행하는 경우는 투관침의 위치나 절개부위를 고려할 때 동일 피부 절개 하 수술로 보기 어려움. 다만, 반결장절제술과 간절제술을 동시에 시행하는 경우나 위장과 간을 동시에 수술하는 경우는 동일 절개선으로 한번에 수술이 가능하다는 의견임. ○ 이 건은 복강경하 직장 및 에스장절제술과 관혈적 간절제술을 동시 시행한 것으로 투관침의 위치, 절개부위 등을 고려할 때 동일 피부 절개 하 수술로 보기 어려우므로, 요양기관에서 청구한 바와 같이 복강경하 수술의 해당 소정점수(100%) 및 관혈적 수술의 해당 소정점수(100%)를 각각 요양급여 인정함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마. 공개구분: 외부공개