가. 검토배경 ○ 관련 검사(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등) 결과, 진료내역 등을 참조하여 메니에르병, 상세불명의 감각신경성 청력소실 등 상병에 실시한 인공와우 요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행) ○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 인공와우이식술의 적응증은 양측 고도 이상의 감각신경성 난청을 가진 성인 환자에서 보청기를 착용한 상태로 청력 재활을 받아도 효과가 없는 경우이며, 편측(일측성) 인공와우 수술의 경우도 양측 청력 검사 결과를 바탕으로 양측 난청이 확인되는 환자에서 시행토록 하고 있음. - 관련 기본 검사로는 주관적 청력검사인 순음청력검사(Pure Tone Auditory, PTA), 어음명료도검사(Word Recognition Score, WRS), 언어평가검사 등이 있으며, 객관적 청력검사로는 뇌간유발반응청력검사(Auditory Brainstem Response, ABR) 등이 있음. · 뇌간유발반응청력검사의 청력 역치는 순음청력검사의 청력 역치보다 성인에서 5~10dB, 소아에서 10~20dB 정도 높게 나타날 수 있음. 또한 문장언어평가검사의 경우는 1음절 어음변별력 검사보다 좋게 확인되는 것이 일반적이며, 위 검사들이 정확하게 이루어지지 않으면 반복 검사를 통해 재평가할 수 있음. ○ 인공와우 이식수술은 수술 후 잔존청력이 사라짐에 따라 자연음을 들을 수 없으므로, 그 대상을 결정하기 위해서는 여러 청력검사를 통해 환자의 정확한 청력 및 잔청 여부를 확인해야하며, 청력검사는 보청기 착용 및 미착용 상태에서 각각 평가하여야 함. - 또한 청력 역치와 병소를 규명하는 것이 중요하며 기타 질환(만성중이염, 고막 천공 등)이 확인되는 경우 와우이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립하여야 함. 이외에도 연령, 병력, 언어평가, 영상 검사 등으로 환자의 전신 상태와 이과적 상태를 평가하고 필요 시 소아과나 신경과, 정신과 등 다학제적 접근을 통해 와우이식 대상 환자를 최종적으로 결정하게 됨. ○ 이비인후과 인공와우 전문가에 따르면, 청력검사(순음청력검사, 어음변별력검사, 문장언어평가 등)결과의 차이가 심한 경우 등 검사 결과 간 신뢰성의 문제가 있다고 판단되는 경우에는 기간을 두고 최적의 조건에서 충분한 재검사로 청력상태를 평가하여 인공와우이식술을 시행해야 하며, 인공와우이식술 대상자 선정 시 검사의 신뢰도 및 정확한 청력 평가 결과를 확인하기 위해 동일한 검사 측정도구 및 검사 방법이 필요하다는 의견임. ○ 이 건(7사례)에서 시행한 인공와우이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 검사결과(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등), 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. -다 음- ○ 사례3(남/8세)은 뇌병변으로 인한 발달장애 및 자폐스펙트럼 장애 동반된 환아로 양이 보청기 착용중이며, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’23.4.27.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함. - 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, · 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 70dB/NR(’23.4.17.)이며 동일에 실시한 청성지속반응검사(ASSR, 500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz)상 우측 90dB-80dB-70dB-70dB, 좌측 100dB-100dB-90dB-90dB이고 순음청력검사결과는 확인하기 어려움. * NR: No Response · ’23.3.20. 시행한 언어평가 검사 결과, AO(Auditory only) 상황에서 양이 보청기 착용 후 1음절어 35%이며 말지각검사(CAP Score) 4점으로 확인되었고 문장평가는 2어절 이상 모방이 어려워 ‘Test fail’로 기록되었음. - 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, · 유소아 환자이면서 발달장애 및 자폐스펙트럼 장애로 인해 종합적인 청력 평가결과 확인 불가하나, 객관적 청력 평가 지표인 뇌간유발반응청력검사 및 청성지속반응검사에서 난청으로 확인됨. · 인공와우이식술 후 청력 재활의 관점으로 보았을 때 환아는 보청기를 하루 10시간 착용 중이고, 인공와우이식술 전 정신건강의학과 진료에서 통합어린이집을 다니며 ‘또래와 어울림’, ‘또래 집단에 관심이 있음’ 등 사회성 발달과 관련한 기록과 청각적 자극에 관심이 있다는 내용 등이 확인되어 인공와우이식술이 청력 재활을 통한 환아의 종합적 발달에 필요하다고 판단되어 의학적 타당성이 있다는 의견임. - 이에, 이 건은 뇌간유발반응청력검사 및 정신건강의학과 진료 기록 등을 종합적으로 고려하였을 때 인공와우이식술 후 청력재활을 통한 교육으로 학동기 성장 및 사회성 발달에 긍정적인 영향을 기대할 수 있어 인공와우이식술의 의학적 타당성이 확인되므로 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여를 인정함. ○ 사례4(여/83세)는 10년 전부터 양측 청력저하 진행되었으며 6년 간 양이 보청기를 착용한 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 양측 인공와우이식술을 시행(’23.8.11.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE