가. 부의배경 ○ 이 건(2사례)은 관절질환 상병에 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’을 청구한 건으로 진료내역 및 영상검사 등 참조하여 의학적 타당성과 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 ○ 유광열. 핵의학기술. 안양:도서출판 아카데미아; 2018. ○ 강용길 외. TEXT BOOK OF Nuclear Medicine. 서울:청구문화사; 2018. ○ 강건욱, 김상은, 이동수, 정준기. 고창순 핵의학. 제4판. 서울:고려의학; 2019. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 따르면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함. ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」‘제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료’에서는 핵의학영상진단시 정량분석(1), 동적영상(2), 혈류영상(3)을 실시하는 경우에는 각 해당 항목 소정점수의 30%를 각각 가산하도록 정하고 있음. ○ 교과서에 따르면, 골스캔(bone scan)은 핵의학 영상검사에 가장 보편적으로 이용되는 검사로 뼈모세포(osteoblast)의 생리적인 변화를 영상화하여 뼈병소의 전신분포 및 섭취형태를 관찰할 수 있는 검사임. - 전이성 질환(metastatic disease)이 의심되거나 악성종양의 뼈전이(bone metastasis) 여부 평가, 골절 및 외상 또는 골격의 염증성질환의 판별, 방사선치료의 예후 평가 및 관찰, 양성종양, 관절염, 대사성 골질환, 감염 및 그 외 골격과 관련된 각종 질환의 평가에 이용됨. - 골스캔에서 천장관절의 염증을 정량적으로 평가하기 위한 방법으로 엉치뼈(천골, sacrum)의 중앙부위를 기준으로 천장관절의 섭취정도(sacroiliac joint/sacrum ratio, 이하 ‘SIS ratio’)를 비교하고, 1.2 이상인 경우 천장관절염을 진단할 수 있다고 기술되어 있음. ○ 전문가에 따르면, 정량분석은 해당 병소의 판단이 모호하거나 객관적인 수치를 얻고 싶을 때 병소에 관심영역을 그려서 시간방사능 곡선을 얻거나 대조영역과의 비를 구하여 결과를 해석해서 분석하는 것이며, 환자의 증상과 획득된 영상자료를 종합적으로 고려하여 의학적으로 필요한 경우 시행할 수 있으나, 병소와 관련이 없는 부위에 일률적 시행은 적절하지 않다는 의견임. ○ 이 건(2사례)의 해당 요양기관은 골스캔 전체 청구 건 중 100%를 정량분석 가산 수가로 청구하는 경향으로, 골스캔 정량분석의 의학적 타당성 등에 대하여 다음과 같이 논의함. - 요양기관 제출기록 참조 시, 해당기관은 관절질환 상병에 시행한 골스캔 검사에서 질환의 진단과 관련이 없는 부위에 일률적으로 관심영역을 그려 방사능 대조비를 구하고, ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’을 일률적으로 청구하는 경향을 보임. - 논의결과, 해당 골스캔 영상진단은 정량분석 없이 육안으로 판독 가능하며, 환자의 증상과 관련이 없는 부위에 일률적인 정량분석 시행은 적절하지 않다는 의견임. 정량분석 시행은 환자의 증상 및 영상 소견에 따라 의학적으로 필요한 경우 선별적으로 실시하는 것이 타당하므로 진료에 필요하다고 확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하기로 함. ○ 이에, 관절질환 상병에 골스캔 시 청구한 ‘다319가 골스캔-전신 [정량분석]’의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 관련 문헌, 전문가 의견 등을 참조하여 아래와 같이 결정함. - 아 래 - ○ 사례2(여/67세)는 ‘혈청검사음성 류마티스관절염, 여러 부위’ 상병으로 손의 불편감을 주호소로 2024년 2월 15일 골스캔 시행 후 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산 수가를 청구한 건임. - 요양기관 제출자료(영상자료, 판독결과지) 참조 시, 영상에서 양측 손목에 국소적인 섭취 증가 소견이 있고, 영상 획득 후 엉치뼈를 기준으로 양측 천장관절의 섭취 정도의 비(SIS ratio)를 측정하여 판독지에 기재함(좌측: 0.96:1, 우측:1.00:1). - 논의결과, 손의 불편감이 주호소인 환자에서 천장골염이 의심되는 임상증상이나 영상 소견 없이 천장관절에 시행한 골스캔의 정량분석은 의학적 필요성이 확인되지 않아, 청구한 ‘다319가 골스캔-전신’의 정량분석 가산은 요양급여로 인정하지 아니함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과 ○ 분과위원회 심의결과 수용 ○ 사례1은 공개 시 다른 요양기관의 과잉 청구가 우려되는 사례에 해당하므로 내부공개 마. 공개여부 ○ 사례1: 내부공개(공개 시 다른 요양기관의 과잉 청구가 우려되는 사례) ○ 사례2: 외부공개