가. 검토배경 ○ 이 건(5사례)은 ‘흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)’ 진단 하에 수술을 시행하고 ‘자149가 흉곽성형술(1차)’ 또는 ‘자85 사각근절단술’, ‘자459 신경성형술’ 등 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함. ○ 진료내역, 수술기록 등을 참조하여 흉곽출구증후군에 외과적 치료요법을 시행한 경우의 수가산정방법 및 요양급여 인정여부에 대하여 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서 - 자54 늑골절제술, 자85 사각근절단술, 자149 흉곽성형술, 자459 신경성형술 등 ○「흉곽출구증후군의 수술적 치료 관련 의견 회신」(대흉외-1003, 2024. 11. 15.) ○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제7판. 최신의학사. 2013. ○ Frank W. Sellke. et al. SABISTON AND SPENCER SURGERY of the CHEST. 10th edition. Vol.1. Elsevier. 2024. ○ Taku Suzuki, et al. Surgical Approaches for Thoracic Outlet Syndrome: A Review of the Literature. Journal of Hand Surgery Global online. 2023. ○ American medical Association. CPT 2023 professional edition. AMA. 2023. ○ American medical Association. CPT 2024 professional edition. AMA. 2024. ○ 레이와 6년 일본 후생노동청 진료점수보수표. 2024. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면, 흉곽 출구란 제1늑골과 쇄골 및 견갑골의 상연 등 골성 구조물들과 전사각근, 중사각근에 의해 이루어지는 공간으로, 이 공간을 통해 지나가는 상완신경총 및 쇄골 하 동맥이 여러 원인에 의해 압박을 받아 발생하는 임상 증후군을 흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome, 이하 ‘TOS’)이라 함. - 흉곽출구증후군의 수술적 치료는 3개월 이상의 보존적 치료에도 증상이 호전되지 않는 경우에 시행하며, 수술 목적은 전사각근과 중사각근을 절제하여 상완신경총을 감압하는 것으로 더 많은 감압과 재발 방지를 위해 제1늑골을 절제할 수 있음. - 수술 술식으로는 1) 비정상적인 해부학적 구조물의 절제 또는 박리, 2) 제1늑골의 절제, 3) 전사각근 및 중사각근의 절제 또는 박리, 4) 상완신경총의 신경박리술이 포함됨. ○ 흉곽출구증후군(TOS)에 수술적 치료 시 수가산정방법에 대하여 다음과 같이 논의함. - 관련 수술 행위기술서 참조 시, ‘자54가 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골)’과 ‘자85 사각근절단술’은 흉곽출구증후군이 적응증에 해당하나, ‘자149 흉곽성형술’은 폐결핵 등 진행된 폐 및 흉막 질환과 사강을 동반하는 수술 후 합병증에 대해 시행하는 수술로 그 과정이 흉곽출구증후군에 실시하는 수술의 내용이나 방법과는 맞지 않음. - 대한심장혈관흉부외과학회에 따르면, 흉곽출구증후군의 수술은 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골)과 사각근 절단술, 상완신경 성형술 및 상완혈관 우회술의 복합 구성으로 이루어질 수 있으며, 제1늑골 또는 경늑골 절제술과 사각근 절단술은 필수 구성에 해당하나 상완신경성형술 및 상완혈관우회술은 필요한 경우에 시행 가능함. 아울러, 시술 개요 및 과정의 유사성을 고려하였을 때 ‘자149 흉곽성형술’ 수가를 준용하는 것은 타당하지 않다는 의견임. - 수부 정형외과 분야 전문가에 따르면, · 신경 증상만 동반된 특발성 흉곽출구증후군(idiopathic TOS)에 수술적 치료를 실시하는 경우는 드물며, 제1늑골 또는 경늑골 절제술은 위험성 및 부작용에 비해 임상적 유용성이 부족하여 국내의 경우 대부분 사각근 절제술이 시행되고 있음. · 또한 관련 수술(늑골절제술 또는 사각근 절단술) 중 실시하는 신경 박리는 그 일련의 과정으로, 임상적으로 시행되는 ‘neurolysis(신경박리술)’와는 달리 판단되므로 ‘자459 신경성형술’ 수가를 별도 산정하는 것은 타당하지 않다는 의견임. - 이를 종합해 볼 때, 흉곽출구증후군에 늑골 절제술이나 사각근절제술이 필요한 경우에 수술 시 요양급여가 필요하며, ‘자149 흉곽성형술’ 수가 적용은 적절하지 않고, 시술된 행위에 따라 ‘자54가 늑골절제술-제1늑골 또는 경늑골’ 혹은 ‘자85 사각근절단술’의 소정점수로 산정하며, 이 경우 동시 시행된 신경성형술은 해당 수술의 일련의 과정에 포함되므로 별도 산정하지 아니함. 다만, 신경 유착으로 인한 재수술, 상완 신경총 손상, 골절 등 신경 박리술의 의학적 타당성이 확인되는 경우에는 사례별로 ‘자459 신경성형술’ 수가를 별도 인정함이 타당한 것으로 결정함. ○ 이에, 이 건(5사례)의 수술 수가산정방법 및 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례2(남/23세)는 우측 흉곽출구증후군 진단 하에 우측 중사각근 및 전사각근 절단, 상완신경총 박리를 시행하고 ‘자149가 흉곽성형술(1차)’로 요양급여비용 청구함. - 요양기관 제출 의무기록 참조 시, 상완신경총 박리는 사각근 절단술의 일련의 과정으로 판단되며, 신경 유착이나 상완신경총 손상 등 신경박리술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않아 이 건은 ‘자85 사각근절단술’로 산정함이 타당함. - 이에, 청구한 ‘자149 흉곽성형술(1차)’는 요양급여를 인정하지 아니하고 ‘자85 사각근절단술’ 소정점수로 인정함. ○ 사례3(남/31세)은 우측 흉곽출구증후군 진단 하에 우측 전사각근 절단 및 내부