가. 검토배경 ○ 이 건(4사례)은 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)을 시행하고 동일 장기에 해당 수가(자765다 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술, 자770다 결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술)의 150%이상을 산정하여 요양급여 청구함. ○ 이에, 진료내역 및 급여기준을 참조하여 병변 위치 및 시술일에 따른 ESD 수기료 산정방법 및 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ？ 「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 및 제9장 처치 및 수술료 ？ 「내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준」(보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1.시행) 및 질의응답 ？ 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제 2017-118호, 2017.7.1시행) ？ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1.시행) ？ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016. ？ HARRISON’S 내과학(PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, VOLUME3).도서출판MIP. 2017. ○ 대한소화기내시경학회 소화기내시경 임상진료지침. The Korean Journel of Gastroenterology Vol.5. 2020. ○ American Gastroenterology Association(AGA) Clinical Practice on Endoscopic Submucosal Dissection in the United States. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019. ○ European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline on Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions. Update 2022. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, 이하 ‘ESD’)은 급여기준(보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)에 의하여 각 부위별(위, 식도, 결장·직장)로 정해진 급여대상 조건을 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을 기준으로 적용하도록 정하고 있고, 다발성 종양에 대한 ESD 시술 시 다발성 종양의 특성 및 시술의 난이도 등을 고려하여 사례별로 수가를 산정하도록 되어 있음. ○ ESD 시술에 대하여 요양기관별로 시술 부위 등에 따른 수가산정방법의 차이(인접 부위 시행 또는 다른 부위 시행으로 판단)가 있어 이에 대하여 논의함. - 동일 장기에서 여러 부위에 ESD를 시행한 경우, 내시경 육안소견에서 두 병변의 위치가 충분히 떨어져 있음이 확인되거나 병변의 위치가 인접한 경우라도 두 병변 사이에 남아 있는 점막이 유효하고 제거된 병변의 절제연(rescection margin)이 음성(free)으로 확인되는 경우는 독립된 병변(separate region)으로 보아 각각의 시술을 인정하는 것이 타당함. - 또한, 동일 장기에서 ESD 시행 부위를 인접 부위로 볼 것인지 또는 다른 부위로 볼 것인지는 내시경 영상과 병리조직검사 소견 등을 종합적으로 판단해야 하는 사항임. - 이에, 동일 장기에서 ESD를 각 부위의 시술로 인정하는 경우는 급여기준(보건복지부 고시 제2017-118호)에 따라 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%로 산정하되, 다른 날에 ESD를 시행한 경우에 대해서는 동일에 시행하지 못하고 날짜를 달리하여 시행할 만한 의학적으로 타당한 사유가 확인되는 경우에 각각 인정 가능함. ○ 이를 종합하여, 내시경 영상, 의무기록 등 요양기관 제출 자료와 산정지침 및 급여기준 등을 참조하여 사례별로 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ○ 사례1(여/68세)은 ‘유문동의 악성 신생물’ 상병으로 동일에 위전정부 전벽과 위전정부 대만 부위에 ESD를 시행하고 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’를 150% 산정하여 요양급여비용 청구하였으나, 서로 인접한 병변에 대한 시술로 보아 100%로 심사조정되어 이의신청함. - 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상소견은 2.3cm의 저도 이형성 선종(adenoma, low-grade dysplasia)과 1.5cm의 고도 이형성 선종(adenoma, high-grade dysplasia)이고, 병리조직검사에서 고도 이형성 관상 선종(tubular adenoma, high-grade dysplasia)과 고분화형 관상 선암종(tubular adenocarcinoma, well differentiated) 소견임. 또한, 두 병변의 절제연(resection margin)이 음성이며, 내시경 영상에서 두 부위의 병변이 충분히 떨어져 있음이 확인됨. - 이에, 이 사례는 두 곳의 독립된 병변(separate region)으로 보아 ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’의 150%를 산정함이 타당하므로 동 이의신청을 인정함. ○ 사례2(남/76세)는 ‘위의 제자리암종’ 상병으로 동일에 위전정부 소만 부위의 근위부와 중간부에 ESD를 시행하고, ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양 수술-점막하 박리절제술-위’를 150% 산정하여 요양급여비용 청구하였으나, 서로 인접한 병변에 대한 시술로 보아 100%로 심사조정되어 이의신청함. - 요양기관 제출 자료 참조 시, 내시경 영상소견은 1.5cm의 저도 이형성 선종(adenoma, low-grade dysplasia)과