가. 검토배경 ○ 이 건은 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection)을 시도하였으나 시술 중 병변 특성 또는 위치로 인하여 시술 과정을 변경하고 ESD 수기료 및 관련 재료대를 요양급여비용 청구한 건으로, 급여기준 및 진료내역 등을 참조하여 요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 ○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준(보건복지부고시 제2019-75호(행위), ’19.4.22. 시행) ○ 내시경적 시술 시 사용되는 Sclerosing Needle의 급여기준(고시 제2021-206호(치료재료), ’21.8.1. 시행) ○ 내시경적 시술용 Knife & Sclerosing Needle(일체형)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2019-80호(치료재료), 2019.5.1.시행) ○ 내시경적 시술용 Knife의 급여기준 (보건복지부 고시 제2019-80호(치료재료), 2019.5.1.시행) ○ 자770다 결장경하 종양 수술-점막 하 박리절제술 행위 기술서 ○ 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2019-315호, ’19.12.27. 시행) ○ 경피적관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, ’07.5.28. 시행) ○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준(고시 2017-15호(치료재료), ’17.2.1 시행) ○ 진료심사평가위원회 기심의사례 ○ N. Fukami. Endoscopic Submucosal Dissection Principles and Practice. 2015. Springer. ○ 정윤호. 대장용종 및 조기 대장암의 내시경 치료. J Korean Med Assoc 2023 November; 66(11):642-651 ○ 일본 후생노동청 진료점수보수표(2024) 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 산정지침 (8)에 의하면, 수술은 개시하였으나 병상의 급변 등 부득이한 사유로 인하여 그 수술을 중도에서 중단하여야 할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정토록 되어있음. ○ 행위기술서 참조 시, - ESD(Endoscopic Submucosal Dissection, 내시경적 점막하 박리절제술)는 절제할 병변부를 내시경 절개도로 표시하고 점막하층에 바늘이 달린 카테터를 이용하여 지혈제와 염색약을 섞은 생리식염수 등 주입 후 부풀어 오르게 한 뒤, 절개도를 이용하여 점막하 박리를 시행하는 과정임. - EMR(Endoscopic Mucosal Resection, 내시경적 점막절제술)은 병변 주위 점막 하부에 바늘이 달린 카테터를 이용하여 생리식염수 주입 후 병변이 점막 하 부위로부터 들뜨게 만들고, snare(올가미)를 사용하여 병변을 절제하는 과정임. ○ 교과서에 따르면 ESD 중 점막 하 주입 시 용종이 융기되지 않는다면 병변부의 섬유화 혹은 심층 점막하침윤암을 시사하는 소견으로, 박리 과정에서 출혈 및 천공의 위험성이 급격하게 증가할 수 있어 절제 진행 여부를 신중하게 결정해야함. ○ ESD 시술 중 불가피한 사유로 중단되어 실패한 경우 수가산정방법에 대해 논의한 결과, - 시술 개시 후 점막하 박리를 시도하였으나 불가피한 사유로 최종적 치료 목표(병변의 절제)가 실현되지 않은 경우에 해당되어 ESD 수기료를 요양급여로 인정하기 어렵고, 수가 산정지침에 의한 시술 중단까지와 시술 상태가 가장 비슷한 항목을 고려하였을 때 EMR 수기료를 적용하는 것이 합당함. - 그러나 ESD에 사용되는 절개도(Knife)는 절제할 병변 부위 표시부터 박리까지 전반적인 시술 과정에서 요구되므로, 시술자가 ESD를 계획하고 개시한 시술이라면 필수적으로 사용되는 치료재료에 해당되어 사용된 치료재료를 요양급여 인정해야한다는 공통된 의견이 제시되었음. ○ 이에, 이 건(1사례)에 대하여 해당 요양기관에서 제출한 의무기록, 내시경 결과 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(남/65세)은 하행 결장의 저등급 선종 소견에 동 기관을 내원한 환자로, 결장경하 종양수술을 시행(’23.11.29.)하고 ‘자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술’과 사용된 재료대(DUAL KNIFE, 절제용 snare 등)를 요양급여비용 청구함. - 제출된 의무기록 참조 시 ESD 시술을 시작하였으나, non lifting sign이 확인되며 병변의 위치로 인해 piecemeal EMR(내시경적 점막 분할절제술)로 시술 과정을 변경한 것으로 기록됨. - 시술 개시 후 부득이한 사유로 점막하 박리절제술 전 과정을 시행하지 못하고 snare를 이용한 내시경적 점막 분할절제술을 통해 병변 절제를 시행하였으므로, 수가 산정지침에 의한 시술 중단까지와 시술 상태가 가장 비슷한 항목을 고려하였을 때 수기료는 ‘자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술’(EMR)의 소정점수로 요양급여를 인정함. - 아울러, 제출된 기록에서 시술 과정 중 submucosal dissection(점막 하 박리) 시행이 확인되어 시술에 사용한 재료대는 요양기관 청구내역대로 요양급여를 인정함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마: 공개구분: 외부공개