■ 청구내역 ○ 사례1(여/83세) - 청구 상병명: (주상병) I050 승모판협착 (부상병) E785 상세불명의 고지질혈증 - 주요 청구내역 자200나(1)(가)1) O0203 경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우) 1*1*1 G8101418 SOLIA 전규격 1*1*1 G8202404 ENITRA SR-T 전규격 1*1*1 J5015003 SELECTRA 전규격 1*2*1 J5018266 SELECTRA IC 전규격 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음. ○ 심장 재동기화 치료(CRT-P)란 심실 비동기가 있는 심부전 환자에서 심방 박동에 따라 양심실을 조율하여 심실내 전도, 심실간 전도 및 방실 전도를 동기화시킴으로써 심장의 수축 기능을 향상시키며, 기능성 승모판 폐쇄를 호전시키고, 심장 크기를 줄이며 더불어 신진대사율을 감소시키는 치료법임. ○ 심장 재동기화 치료기 거치술 급여기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)에 따라, 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 동율동이면서 QRS duration ≥ 130ms인 좌각차단(LBBB)으로 심구혈률(EF) ≤ 35%이고 NYHA class Ⅱ, Ⅲ 또는 거동이 가능한 class IV에 해당되는 심부전 환자에서 시술 할 수 있음. ○ 전문가에 따르면 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing: CSP)은 기존 우심실 조율보다 심실 중격 내부 또는 히스번들과 같은 심장의 전도시스템을 직접 자극 비동기화를 최소화하여 자연스러운 심실 수축을 하도록 하는 등 심박 조율에서 전 보다 더 발전된 치료법임. - 기존의 심장 재동기화 치료는 심외막(epicardial)에 좌심실(LV) lead를 넣는 것이고, 최근에는 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing: CSP)을 시행하며, lateral ventricle에 중격(septum)을 통하거나, 좌심실 심장내막(left ventricle endocardium)에 lead를 넣는 것으로 관련 기준은 없음. ○ 또한, 영구적 심박동기 거치술(경정맥 체내용 심박기 거치술)은 굴기능 부전, 방실차단, 만성 2섬유속차단, 급성 심근경색과 관련된 방실차단, 원인 불명 실신 등 심박기 거치술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정하고 있음. ○ 의무기록, 관련기준, 논문 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/83세)는 ’24.7.1. MVR, TAP, LAA resection 시행 후 지속적인 호흡곤란으로 CRT-D 위해 ’24.8.14. 승모판협착 상병 등으로 입원함. ’24.8.20. 심장 재동기화 치료(CRT-P)를 위해 좌심실 전극(LV lead) 삽입 시도하였으나 시술 중 전극이 dislodge되며 삽입에 실패함. - 우심실 전극(RV lead)은 심장전도계 심박조율(Conduction system pacing)을 시행하여 narrow paced QRS(125ms) 확인되어, CSP lead만 삽입하고 시술을 마침. - 자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)을 100% 청구함. - 요양기관의 경과요약 자료에 심구혈률이 ’22.5. 30%, ’24.5. 29%, ’24.8. 23%로 지속적으로 낮아졌으며, QRS가 164ms로 CRT-P의 적응증에 해당하고, 시술 후 narrow paced QRS 125ms로 확인되는 등 시술 전 보다 호전된 것으로 확인됨. - 논의결과 시술자는 심장전도계 심박조율로 교정이 가능하다고 판단하여 심장 재동기화 치료기 거치술을 시도하다 좌심실 전극 삽입에 실패한 것으로, coronary sinus에 전극이 못 들어간 경우 환자에게 다른 치료 방법이 없어 시행한 심장전도계 심박조율 시술은 적절한 것으로 판단됨. - 이 사례의 시술은 의학적으로 타당하며, QRS가 호전되는 등의 진료내역을 참조하여 자200나(1)(가)1) 경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술(심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우)의 요양급여를 인정함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○「자200 심박기 거치술 급여기준」(고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행) ○「자200-4 심장 재동기화 치료기 거치술 급여기준」(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행) ○ 연세대학교 의과대학 의학을 쉽게 푸는 모임. 쉽게 풀어 쓴 심장학. 예당출판사. 2009 ○ 해리슨내과학 19판. MIP. 2017 ○ 오병희 외. 서울대학교병원 심혈관진료 매뉴얼. 군자출판사. 2021 ○ 심부전 진료지침 2022. 대한