가. 검토배경 ○ 이 건(2사례)은 복강경 탐색술(laparoscopy exploration) 후 개복수술로 전환한 후 ‘복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031001)’을 청구한 건으로, 급여기준 및 진료내역 등을 참조하여 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 - 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2024-227호, 2024.11.1. 시행) - 복강경하 수술용 조직세절기(Gynecare X-Tract Laparoscopic Morcellator 등)의 별도 산정여부(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행) - 관절경하 수술용 지혈？소작기(VAPR Electrode, Arthrowand 등)의 별도 산정여부(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행) - 3차 상대가치 개편 관련 급여기준 개정 질의·응답(보건복지부 고시 제2023-242호 관련, 2024.1.1.시행) 복강경·흉강경·관절경 치료재료 정액수가 개정 관련 ○ 치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표 ○ 치료재료 건강보험 가이드맵 (2024.12.23.) ○ 관절경, 복강경, 흉강경 하 수술 치료재료 정액수가 개선방안(위탁연구 2021.1.27.) ○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017. 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 판단되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 명시하고 있음. ○ 보건복지부 고시 제2024-227호에 의하여, 복강경을 이용한 수술 시 복강경 수술에 사용하는 치료재료 비용은 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액인 정액수가(급여코드 N0031001)로 산정하며, 진단적 경검사 시에는 투관침(Trocar) 및 관절경 Cannular는 2개 인정되나 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 정액수가를 별도로 인정하지 않음. - 정액수가에는 투관침 보조기구(Reducer 등), 수술용 겸자(Grasper), 수술용 절개 및 절제도구(Dissector), 거상기구, 흡인 및 세척기구, 가스주입기 등 다양한 보조기구 등을 포함함. ○ 복강경 탐색술 후 개복으로 전환하여 수술을 시행한 경우, ‘복강경하 수술시 사용하는 치료재료비용 정액수가(급여코드 N0031001)’ 인정여부에 대하여 논의한 결과, - 복강경으로 복부의 상태를 진단하고 개복 수술로 전환한 경우 ‘복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 정액수가(급여코드 N0031001)'는 수술의 진행정도에 따라 급여인정 가능하며, 진단적 경검사로 판단되는 경우나 수술기록지 등에서 수술의 진행정도를 파악하기 어려운 경우에는 요양급여비용을 인정하지 아니함. ○ 이를 종합하여 건(2사례)에 대하여, 요양기관 제출자료 및 급여기준 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/49세)은 기타복막염, 범복막염을 동반한 급성 충수염을 상병으로 복강경 탐색술 시도하였으나 개복술로 변경하여 회맹절제술을 시행한 건으로, 해당 수술료(자267라(2) 결장절제술(부분절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것)와 복강경 투관침 3개를 요양급여 청구하여 기 심사에서 인정되었고, 복강경하 수술시 사용하는 치료재료비용 정액수가(급여코드 N0031001)를 추가청구함. - 요양기관 제출자료 참조 시, 복강경 탐색술을 시도하였으나 복강내 화농성 감염 및 복수로 인하여 개복술로 변경한 경우로, 복강경 수술의 진행정도가 진단적 경검사로 판단되어 추가청구한 ‘복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 정액수가(급여코드 N0031001)’는 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 사례2(남/53세)는 직장의 악성신생물을 상병으로 진단적 복강경 수술을 시행하였으나 개복술로 변경하여 수술을 시행한 건으로, 해당 수술료(자281 장관유착박리술, 자279나 장루조성술[인공항문조성술]-루프형[제2의수술])와 복강경 투관침 1개를 요양급여 청구하여 기 심사에서 인정되었고, 복강경하 수술시 사용하는 치료재료비용 정액수가(급여코드 N0031001)를 추가청구함. - 요양기관 제출자료 참조 시, 복경경 탐색술을 시도하였으나 유착이 심해 개복술로 변경한 경우로, 복강경 수술의 진행정도가 진단적 경검사로 판단되어, 추가청구한 ‘복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 정액수가(급여코드 N0031001)’는 요양급여를 인정하지 아니함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마. 공개구분: 외부공개