가. 검토배경 ○ 이 건(2사례)은 신이식술의 과정에서 추가 신장동맥문합술을 시행하고 혈관성형술을 산정한 사례로, 요양기관 제출자료 등을 참조하여 혈관성형술의 요양급여 인정여부를 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정(보건복지부 고시 제2024-110호. 2024.7.1.시행) ○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017. ○ 대한외과학회. 외과수술 아틀라스. 군자출판사. 2014. ○ 진료심사평가위원회 기심의 사례 - 간이식술시 부수술로 산정된 혈관성형술 및 혈전제거술 인정여부([2014.5.15. 장기이식 중앙분과위원회, 2014.5.26. 진료심사평가위원회]) 다. 분과위원회 결정사유 및 결정 ○ ？건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수？ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의거 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술은 소정점수로 산정하고 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)로 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 정하고 있음. ○ 신장이식술 과정에서 이루어진 신장동맥문합술에 대하여 혈관성형술 수가의 별도 인정여부에 대하여 다음과 같이 논의함. - 신장이식 전문가에 따르면, 신장이식 과정에서 기증자와 수혜자의 신장을 연결할 때 신장동맥의 메인이 아닌 곳에 추가로 신장동맥이 존재하여 문합을 해주는 경우가 있고, 신장동맥 문합 시 한 개의 동맥인 경우가 약 70~80%, 다발 동맥인 경우가 20~30% 정도로 나타남. - 간 이식술의 경우, 진료심사평가위원회 기 심의사례(2014.5.) 참조 시 간이식 수가 신설(2005년) 당시 ‘자804 간이식술’ 소정점수에 제반 진료비[수혜자 간적출, 하대정맥문합, 간정맥문합, 문맥문합, 간동맥문합(미세혈관수기), 담도문합, 벤치수술]가 포함되어 있어 간이식술 시 부수술로 산정한 혈관성형술 및 혈전제거술에 대하여 요양급여를 별도 인정하지 않는 것으로 결정한 바 있음. - 신장 이식술의 경우, 기존에는 다른 이식술 수가에 비하여 상대가치점수가 낮았으나 최근 고시 개정(보건복지부 고시 제2024-110호, 2024.7.1.시행)에 따라 행위료가 ‘뇌사자, 생체, 재이식’ 수가로 재분류되고 상대가치점수가 상향조정 되어, 간 이식술과 같이 신동맥 미세혈관 문합술 등에 대한 수가보상이 반영된 것으로 보아야 함. - 이에, 신장이식술 시 신장동맥문합술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술로 혈관성형술 수가는 별도 인정하지 않는 것으로 결정함. ○ 이를 종합하여, 이 건(2사례)에 대하여 요양기관 제출자료 및 요양급여기준 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/40세)은 만성 신장병을 상병으로 신장이식술을 시행하였고, 신장이식술의 과정에서 하복벽동맥(inferior epigastric artery) 단단 문합(end to end anastomosis)을 시행하고 해당 수기료를 ‘자802나 신이식술-생체’ 및 ‘자163가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타[제2의수술]’로 산정하여 요양급여비용 청구함. - 논의 결과, 신이식술 수가 개정에 따라 소정점수에 신동맥 미세혈관 문합술 등에 대한 수가 보상이 되어, 신장이식술 시 신장동맥문합술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술로 보는 것이 타당함. - 이에, 이 건에서 별도 산정한 혈관성형술은 ？건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수？ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의한 주된 수술 시에 부수적으로 동시 실시하는 수술로 보아 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 사례2(남/64세)는 만성 신장병을 상병으로 신장이식술을 시행하였고, 신장이식술의 과정에서 외장골동맥(external iliac artery)에 단측문합(end to side anastomosis)을 시행하고 해당 수기료를 ‘자802나 신이식술-생체’ 및 ‘자163가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타’ 소정점수의 50%를 산정하여 요양급여비용 청구함. - 논의 결과, 신이식술 수가 개정에 따라 소정점수에 신동맥 미세혈관 문합술 등에 대한 수가 보상이 반영되었고 신장이식술 시 신장동맥문합술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술로 보는 것이 타당함. - 이에, 이 건에서 별도 산정한 혈관성형술은 ？건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수？ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 산정지침 (5)에 의한 주된 수술 시에 부수적으로 동시 실시하는 수술로 보아 요양급여를 인정하지 아니함. 라. 중앙심사조정위원회 보고 결과: 분과위원회 심의결과 수용 마. 공개구분: 외부공개