가. 검토배경 ○ 관련 검사(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등) 결과, 진료내역 등을 참조하여 상세불명의 청력소실 등 상병에 실시한 인공와우 요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의함. 나. 관련근거 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 ○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행) ○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018. 다. 분과위원회 결정 및 결정사유 ○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)에 의거, 급여대상 중 19세 이상의 경우 양측 고도(70dB)이상의 난청 환자로서 보청기 착용 후 단음절어에 대한 어음변별력이 50%이하 또는 문장언어평가가 50%이하인 경우이며 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 제외됨. - 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함. ○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청 환자에게 와우이식기를 이식함으로써 전기적 자극을 대뇌 청각 중추에서 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 양측 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우를 적응증으로 명시하고 있음. - 인공와우 이식수술은 수술 후 잔존청력이 사라짐에 따라 자연음을 들을 수 없으므로, 그 대상을 선정하기 위해서는 여러 청력검사를 통해 환자의 정확한 청력 및 잔청 여부를 확인해야하고 기타 질환(만성중이염, 고막 천공 등)으로 인한 난청이 의심되는 경우 와우이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립해야함. - 이외에도 연령, 병력, 언어평가, 영상검사 등으로 환자의 전신 상태와 이과적 상태를 평가하고 필요 시 소아과나 신경과, 정신과 등 다학제적 접근을 통해 와우이식 대상 환자를 최종적으로 결정할 수 있음. ○ 이비인후과 인공와우 전문가에 따르면, 청력검사(순음청력검사, 어음명료도검사, 문장언어평가 등)결과 간 불일치가 크고 검사 신뢰성의 문제가 의심되는 경우 일정 기간 경과 후 반복 검사를 통해 청력상태를 재평가한 뒤 인공와우이식술을 시행하는 것이 의학적으로 타당함. - 이에 신뢰도가 확보된 검사 결과를 근거로 급여기준에 적용해야하고, 검사의 신뢰도가 부족하거나 위난청이 의심되는 경우 반복 검사와 같은 재평가 없이 시행된 인공와우 이식술은 의학적 타당성이 부족하므로 요양급여를 인정하기 곤란함. ○ 이 건(4사례)에서 시행한 인공와우이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 검사결과, 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/65세)은 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’24.5.23.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함. - 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 전 난청 발생하여 5년 전부터 보청기 착용하였으나, 보청기 착용에도 어려움이 있으며 · 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.2.6.에 78dB/80dB 측정되었고, ’24.5.2.에는 1kHz이상에서 반응이 없어 확인 불가함. 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’24.5.2.에 No Response(반응 없음)로 기록됨. · 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.2.6. 66dB에서 48%/20%이며 ’24.5.2. 66dB에서 48%/40%로 확인됨. 양측 보청기 착용 시 66dB에서 44%로 기록되었음. · 언어평가(단음절/문장)는 ’24.5.2. AO(Auditory only) 상황에서 보청기 착용 전 CNT(Can Not Test, 측정불가), 양이 보청기 착용 후 15%/4%이고 말지각검사(CAP Score)는 보청기 착용 전 1점, 양이 보청기 착용 후 4점으로 확인됨. - 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, ’24년 5월에 시행한 어음명료도와 AO 언어평가 결과에 차이가 있어 신뢰도가 부족하나, 수술 전 1회만 평가한 것이 아닌 일정기간을 두고 추가 평가를 시행하였으며, 2회에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도난청으로 확인됨. - 이에, 이 사례는 이식술 전 시행한 일부 검사결과 간 차이가 있으나 순음청력검사와 청성뇌간반응역치검사의 일관성이 있고 두 차례에 걸쳐 시행된 검사 결과가 모두 고도 난청에 해당되어 급여기준에 부합하는 점 등을 종합적으로 고려하여 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여로 인정함. ○ 사례2(남/74세)는 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’24.7.18.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함. - 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 이상 중이염으로 난청이 발생하였으며 4-5년 전부터 보청기를 착용하였으나 난청이 심화되었고 · 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 95dB/73dB(’24.5.23.)이고, 청성뇌간반