가. 부의배경 - 루센티스주는 연령관련 황반변성에 의한 황반하 맥락막 신생혈관을 가진 환자를 투여대상으로 하여 환자당 총 10회 이내 투여시 요양급여를 인정하되, 초기 3회 투여 후에도 치료효과를 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니하고 있음(고시 제2012-173호). - 그러나, 동 고시를 적용함에 있어 초기 투여대상 및 3회 투여이후 치료효과를 판단하는데 도움이 될 만한 심사사례에 대하여 논의된 바가 없어 심사에 어려움이 있는바, 루센티스주 투여가 필요한 구체적 심사사례들을 공유하여 심사방법에 대해 논의하고자 부의함. 나.논의결과및 사유 ○ 루센티스주는 현행 급여기준(고시 제2012-173호, 2013.1.1.시행)에 따라 연령관련 황반변성(age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자를 투여대상으로 하되, Fluorescein angiography(FAG) 및 Optical coherence tomography(OCT) 등을 통하여 반흔(disciform degeneration), 망막하 출혈(subretinal hemorrhage) 및 위축성 변화(atrophic change)가 심하여 루센티스주 투여로 치료효과를 기대할 수 없는 것으로 확인된 경우에는 급여로 인정하지 아니함. ○ 한편, 루센티스주 초기 3회 투여 후 치료효과여부는 망막두께, SRF(Subretinal fluid)의 양, 병소의 크기, CNVM의 크기와 activity(leak on FAG), PED(Retinal pigment epithelial detachment)의 변화, 시력의 변화 등 전반적인 소견을 종합하여 사례별로 판단키로 하였음. ○ 따라서, 연령과 관련된 삼출성 황반변성에 루센티스주를 각각 1차, 4차로 투여한 동 사례들에 대하여는 진료내역 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함. - 아 래 - A사례(남/84세) : 연령과 관련된 삼출성 황반변성 상병으로 좌안에 1차 루센티스주 유리체내주입술을 실시한 건으로 FAG 및 OCT 확인결과, 황반하 맥락막 신생혈관이 확인되기는 하지만, 반흔이 심하여 이미 중심시력이 손상된 경우로서 루센티스주 투여로 시력개선을 기대할 수 없으므로 급여로 인정하지 아니함.(약값 전액 환자 부담) B사례(여/69세) : 연령과 관련된 삼출성 황반변성 상병으로 우안에 4차 루센티스주 유리체내주입술을 실시한 건으로 치료 전과 초기 3회 투여 후의 FAG 및 OCT 비교 결과, SRF의 양이 경미하게 줄어들기는 하였으나, PED는 커지고 점차적으로 반흔 형태로 바뀌고 있어 형태학적으로 호전 소견을 확인할 수 없는 등 전반적인 소견 종합하여 볼 때 치료효과가 보이지 않으므로 급여로 인정하지 아니함.(약값 전액 환자 부담)