1) 부의배경 - 결장의 폴립 상병으로‘본인일부부담’항목인 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술(Polypectomy)과 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR) 그리고‘전액본인부담’항목인 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술(ESD)을 동시 또는 오전과 오후에 나누어 시행하고, 수가는 본인일부부담 항목에 대하여 주된 수술은 소정점수의 100%, 제2의 수술부터는 소정점수의 50%를 산정하고, ESD는 전액본인부담으로 소정점수의 100%를 산정한 사례가 발생하여 그 수가산정의 타당성 여부에 대해 논의한 결과, -「국민건강보험법」제41조 제2항에 따르면 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제1항에서‘요양급여의 범위는 같은 법 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것’으로 정하고 있고, 「국민건강보험법 시행규칙」제20조 제1항에서 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준에 적합한지를 심사하며, 같은 조 제4항에서 ‘요양급여비용의 심사？지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.’고 규정되어 있음. 또한, 상위 법령의 위임을 받은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(고시 제2011- 132호(2012.4.1. 시행)에서‘전액본인부담항목에 대한 진료내역은 U항(100분의100 본인부담)에 작성하여야 한다.’고 명세서 작성방법을 구체적으로 명시하고 있음. - 위의 각 규정들을 종합하여 볼 때,‘전액본인부담’항목과‘본인일부부담’항목을 동시 또는 오전과 오후로 나누어 시행할 타당한 사유가 확인되는 경우에는 전액본인부담 항목인 ESD를 포함하여 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정토록 함이 타당함. - 따라서, 동 건의 사례들은 상기 내용을 참조하여 아래와 같이 결정함. 2)논의결과 - 아 래 - ？ A사례(남/58세) 같은 날 polypectomy(HF:5mm), EMR(sigmoid colon:12mm), ESD(sigmoid descending junction:32mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함. ？ B사례(남/64세) 같은 날 polypectomy(cecum:5mm, ascending colon:5mm, transverse colon:6mm, rectosigmoid junction:6mm), EMR(descending colon:7mm, rectum:5mm), ESD(rectum:20mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*30%(10%+10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%(EMR은 2개 이상 시행하더라도 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술의 소정점수만 인정)로 인정함. ？ C사례(남/60세) 같은 날 polypectomy(descending colon:5mm, sigmoid colon:6mm, rectum:12mm), EMR(sigmoid colon:10mm), ESD(ascending colon:25mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*20%(10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함. - 아울러, 다음과 같이 수가산정방법을 심사지침으로 정하여 운영하기로 함. - 다 음 - ○ ESD 등‘전액본인부담’항목과‘본인일부부담’항목을 같은 날 또는 날짜를 달리하여 시행 시 수가산정방법 ‘전액본인부담’항목과‘본인일부부담’항목을 같은 날 또는 15일 이내에 날짜를 달리하여 시술할 타당한 사유가 확인되는 경우에는 전액본인부담 항목을 포함하여 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 다만, 15일을 초과하여 시술 시 소정점수의 100%로 산정함. [2014-5차(2014.5.30.) 심의사례 공개]