1) 부의배경 - 해당 요양기관에서 비급여 치료재료(Rootcon)를 이용한 수술 시행 후 ‘자178다 판막성형술(대동맥판)’로 요양급여비용을 산정하여 청구한 11건에 대하여 흉부외과분과위원회(2011.10.20., 11.24.)와 중앙심사평가조정위원회(2011.10.31.,12.5.)에서 흉부외과 학회의 ‘시술방법 및 시술부위에 상관없이 카바수술용 재료를 사용하면 카바수술로 정의한다’고 회신한 의견에 따라 조-307(종합적 대동맥 근부 및 판막성형술)에 해당되는 것으로 심의한 바 있으나, - 보건복지부에서 ’12.11.30. 제34차 건강보험정책심의위원회 논의결과에 따라 카바수술의 조건부 비급여 고시를 폐지하고(보건복지부 고시 제2012-157호, ’12.12.1.시행), ’13.1.9. 건강보험정책심의위원회의 논의과정 및 결정내용들을 감안하여 처리토록 통보(보험급여과-135호)해 옴. - 이에 해당기관에서 요양급여비용으로 청구한 ‘자178다 판막성형술(대동맥판)’에 대하여 표준적으로 인용되는 교과서 및 국제적인 가이드라인 등을 참고하여 의학적 타당성 여부를 심의한 결과, 추가 검토가 필요하다고 판단된 21건에 대하여 임상증상, 투약기록 등의 자료를 요청하였으며, 해당 기관으로부터 자료가 제출되어‘대동맥판막성형술(자178다)’의 의학적 타당성 여부에 대하여 재심의하고자 함. 2) 논의및결과 - 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥판폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥판협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 있거나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나 ③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음. - 대동맥판폐쇄부전 또는 대동맥판협착증 등의 상병에 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 21사례에 대하여 해당 기관으로부터 ‘임상증상, 투약기록, 영상 등의 자료’를 추가로 제출받아 의학적 타당성 여부를 재심의한 결과 아래와 같이 심의함. [2014-7차(2014.7.31.) 심의사례 공개]