부의배경 ○ 해당 요양기관에서 비급여 치료재료(Rootcon)를 이용한 수술 시행 후 ‘자178다 판막성형술(대동맥판)’로 요양급여비용을 산정하여 청구한 11건에 대하여 흉부외과분과위원회(2011.10.20., 11.24.)와 중앙심사평가조정위원회(2011.10.31.,12.5.)에서 흉부외과 학회의 ‘시술방법 및 시술부위에 상관없이 카바수술용 재료를 사용하면 카바수술로 정의한다’고 회신한 의견에 따라 조-307(종합적 대동맥 근부 및 판막성형술)에 해당되는 것으로 심의한 바 있으나, ○ 보건복지부에서 ’12.11.30. 제34차 건강보험정책심의위원회 논의결과에 따라 카바수술의 조건부 비급여 고시를 폐지하고(보건복지부 고시 제2012-157호, ’12.12.1.시행), ’13.1.9. 건강보험정책심의위원회의 논의과정 및 결정내용들을 감안하여 처리토록 통보(보험급여과-135호)함에 따라, 해당기관에서 요양급여비용으로 청구한 ‘자178다 판막성형술(대동맥판)’에 대하여 의학적 타당성 여부를 심의하고자 함. 논의및결과 ○ 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면,대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥판폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50%미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥판협착증에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 있거 ○ 나 ②좌심실 기능이상이 동반되거나 ③대동맥류나 대동맥근부 확장이 관찰되는 경우 등에 실시하도록 되어 있음. 해당기관에서 ‘대동맥판막성형술(자178다)’을 요양급여비용으로 청구한 21사례에 대하여 진료기록과 영상자료 등을 검토하여 의학적 타당성을 심의한 결과, 수술치료의 의학적 타당성이 있는 것으로 판단되는 12사례는 아래와 같이 요양급여를 인정하며 그 외 의학적 타당성에 대한 추가 검토가 필요한 9사례에 대하여는 자료보완 등을 통해 추후 재심의하기로 결정함. [2014-9차(2014.9.30.) 심의사례 공개]