수술 전 Wegovy(semaglutide) 중단 시점에 대한 정리최근 비만과 제2형 당뇨 환자에서 GLP-1 수용체 작용제의 처방이 빠르게 늘고 있습니다. 그중 semaglutide는 주 1회 제형으로 Wegovy(비만)와 Ozempic(당뇨) 이름으로 처방되고 있으며, 계획된 수술이 있는 환자에서도 이 약을 복용하고 있을 가능성이 있습니다.위고비 이전에도 당뇨약으로 Exanitide, Liraglutide, Dulaglutide등의 GLP-1RA가 오랜 기간 처방되고 있었으나, 2023년 이전에는 가이드라인에 직접적으로 수술 전 중단에 대한 규정이 없었습니다. 하지만, 2023년 이후 GLP1-RA와 Tirzepetide(Mounjaro, GLP-1/GIP angonist) 투약 후 마취 유도 시 예상보다 위 내용물이 남아 있던 사례들이 보고되었고, 수술 전 해당 약제의 중단이 실제 임상에서 고려되어 ASA(American Society of Anesthesiologists)에 consenseus based guidance로 실리게 됩니다.“Based on recent anecdotal reports, there are concerns that delayed gastric emptying from GLP-1 agonists can increase the risk of regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents during general anesthesia and deep sedation. The presence of adverse gastrointestinal symptoms (nausea, vomiting, dyspepsia, abdominal distension) in patients taking GLP-1 agonists are predictive of increased residual gastric contents.”— ASA Consensus-Based Guidance, June 20231. Wegovy(semaglutide)의 기전과 수술 전 중단의 필요성GLP-1 작용제는 인슐린 분비를 촉진하고 포만감을 높이는 동시에 위 배출을 지연시킵니다. GLP1-RA는 enteric nervous system의 vagal tone을 억제하는 효과가 있어 위의 평활근 수축을 약화시키고 pyloric sphincter의 긴장을 증가시킵니다. 따라서 금식시간을 지켰더라도 위 내용물이 남을 가능성이 생겨 마취 유도 시 역류와 흡인 위험이 증가합니다. Wegovy(semaglutide)는 0.25 mg/week 로 시작해 단계적으로 증량하여 최종 2.4 mg/week 까지 올리게 되는데 특히 초기 투여 및 증량기에는 오심·복부팽만 등 위장관 부작용이 흔하게 나타납니다.2. 왜 이전 세대와 다른가?GLP-1RA(exenatide, liraglutide, dulaglutide 등)는 반감기가 짧고 용량이 낮아 임상적으로 큰 문제가 되지 않았습니다. 반면 semaglutide는 혈중 반감기가 약 7일로 길며, 비만에 대한 치료효과를 거두게 하는 유지용량이 당뇨에 처방되는 용량보다 높습니다. 실제로 Liraglutide와 같은 기존 약제에 비해 임상시험에서의 위장관 부작용 발생률이 더 높았습니다.3. 초기 학회 권고2023년 ASA는 다음과 같은 내용을 권고하였습니다.-주 1회 제형(GLP-1 receptor agonist)을 사용하는 경우, 수술 1주 전에 예정된 용량을 한 번 건너뛸 것.-매일 투여하는 제형은 수술 당일 복용을 생략.-혈당 조절 목적으로 사용하는 환자의 경우, 약물 중단으로 인한 고혈당 위험이 있으므로 내분비내과 또는 주치의와 상의하여 대체 요법을 고려-수술 당일 심한 위장관 증상(심한 오심, 구토, 복부팽만, 복통 등)이 있는 경우에는 예정된 수술을 연기-증상이 없더라도, 권고된 기간 동안 약을 중단하지 않은 경우에는 완전한 공복 상태가 아닐 가능성을 고려하여 위 초음파(gastric ultrasound)를 통해 위 내용물 잔존 여부를 평가할 것을 제안하지만, 1주(daily dose의 경우 1일)동안 약물을 중단하는 것이 과연 위배출 지연을 예방할 수 있는지에 대한 근거가 부족하다는 비판에 직면했습니다. 또한 이미 당뇨와 같은 위험인자를 갖고 있어 실제 위 배출 지연과 약물과의 상관관계를 입증하기 어렵다는 문제가 있어 많은 의사들은 상기 권고에 의문을 제기하였습니다.4. 최근 학회의 권고이후 2024년에 ASA에서 새로 발표한 다학제 guidance서는 톤이 조금 달라집니다. 여기서는 대부분의 환자는 약을 계속 써도 된다는 입장을 기본으로 하되, 보수적인 접근을 해야하는 환자군을 정해 다음과 같이 권고하였습니다.용량 증량기(escalation phase)에 있는 환자:GLP-1 약물 증량기는 약제 종류와 적응증에 따라 보통 4~8주간 지속되며 부작용이 많음.따라서 이 시기에는 계획 수술을 연기하고, 증량기가 끝나고 위장관 부작용이 사라진 이후에 수술을 시행하는 것을 권장위장관 증상이 있는 환자:오심, 구토, 복부통증, 호흡곤란, 변비 등의 위장관 증상이 있는 경우,증상이 완전히 호전될 때까지 수술을 미루는 것을 권장고용량(GLP-1 고용량 유지기) 사용 환자:GLP-1 약물의 용량이 높을수록 위장관 부작용 발생률이 증가하므로,수술 24시간 전부터 맑은 유동식(clear liquid diet) 을 유지하도록 권장.기저 질환으로 위 배출이 지연될 수 있는 환자:예를 들어 파킨슨병(Parkinson’s disease) 과 같이 위장 운동을 늦추는 질환이 있는 경우,이러한 요소를 고려하여 수술 전·후 관리 계획을 개별적으로 조정5. 결론결론적으로, 2023년 ASA의 초기 권고는 제한적 근거를 바탕으로 한 보수적 접근(1주 전 중단) 이었지만, 이후 축적된 임상 경험과 다학회 논의를 거치면서 2024년에는 대부분의 환자는 약을 중단하지 않아도 된다는 방향으로 정리되었습니다. 다만, 용량 증량기(4~8주), 위장관 증상이 남아 있는 경우, 고용량 유지 중이거나 위배출을 지연시킬 수 있는 기저 질환이 있는 경우에는 흡인 위험이 높으므로 계획 수술을 연기하거나 수술 전 24시간 동안 유동식을 유지하는 등의 개별화된 관리가 필요합니다.REFERENCEAmerican Society of Anesthesiologists. Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients Taking GLP-1 Receptor Agonists. June 29, 2023. American Society of Anesthesiologists (ASA) Newsroom.Ushakumari DS, Sladen RN. ASA Consensus-based Guidance on Preoperative Management of Patients on Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists. Anesthesiology. 2024;140(2):346-348. doi:10.1097/ALN.0000000000004776. (PubMed PMID: 37982170)American Society of Anesthesiologists (ASA); American Gastroenterological Association (AGA); American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS); International Society for the Perioperative Care of the Obese Patient (ISPCOP); Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).Most Patients Can Continue Diabetes, Weight Loss GLP-1 Drugs Before Surgery, Those at Highest Risk for GI Problems Should Follow Liquid Diet Before Procedure.Released October 29, 2024.Available from: https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2024/10/new-multi-society-glp-1-guidance