[질문] 혹시 이 케이스를 Q1) Dual AVN physiology 가진 사람에서 Slow Pathway로 AV conduction 되다가, frequent PAC로 간혹 fast pathway를 통해 AVN conduction이 되는걸로 해석해도 될지 여쭙습니다. Q2) PAC mechanism을 reentry로 봐도 될지 여쭙습니다. Laddergram도 같이 첨부합니다. 말이 길어져서 FP(fast pathway), SP(Slow pathway)로 줄여서 기술해보겠습니다 Q1) Dual AVN physiology 가진 사람에서 Slow Pathway로 AV conduction 되다가, frequent PAC로 간혹 fast pathway를 통해 AVN conduction이 되는걸로 해석해도 될지 여쭙습니다. Reason 1) PR interval이 첫번째 ECG의 첫번쨰 beat의 PR을 제외하곤, 두번쨰 ECG까지도 160 vs 320ms 중 하나입니다(그래서 첫번째를 Fast pathway의 delayed conduction으로 생각했습니다.) Reason 2) 단순 Mobitz type 1으로 해석하기엔 progressive PR prolongation이 안보이고 PR이 abruptly change됩니다. 두번째 심전도에서 계속 PR 320ms(via slow pathway)로 conduction이 지속되는 이유는 SP로 conduction된 impulse의 repetitive concealment로 FP block이 유지된다고 생각했습니다 이후 PR이 160ms로 abruptly shortening 되는 곳은 PAC로 인한 Peeling back phenomenon으로 FP가 ERP에서 벗어나서 이후 FP conduction으로 해석했습니다. 하지만 FP의 conduction이 지속 안되고 다시 SP conduction이 되는데 이 이유를 - Spontaneous SP conduction (Preceding PRdl 20-40ms정도 약간 길어지는데 transiently increased vagal tone에 의해 다시 SP conduction) - His extrasystole의 concealment 정도로 생각했는데, 두번째 ECG에도 같은 구간이 반복되어 His Extrasystole 보단 Spontaneous SP conduction쪽이 더 favor 할 것 같습니다. 투석환자기 떄문에 atrial myopathy 있을 것으로 생각되는데, anterior input of AVN쪽도 손상을 받아 FP의 ERP가 비정상적으로 긴 경우, 이런 tracing이 가능할 것이라고 생각했습니다. 물론 HBE cath 넣어서 direct로 recording한게 아니라 가능성만 제시할 수 있을 것 같습니다. 물론 Dual AVN physiology가 아니라, PR 갑자기 짧아진 이유를 supernormal conduction으로도 이야기는 할 수 있을 것 같은데 위의 2가지로 섦명이 가능할 것 같아서 가능성을 낮다고 봤습니다. Q2) PAC mechanism을 reentry로 봐도 될지 여쭙습니다. Reason 1) Parasystole(Automaticity)로 보기엔 Sinus P와 PAC 사이의 Coupling interval이 480~500ms로 fixed 되어 있었습니다. 그래서 triggered activity와 reentry를 생각했습니다. Reason 2) PAC triplet 부분에서 focal AT라면 progressively acceleration & termination이 보여야 한다고 생각했는데 그렇지 않고 abruptly termination 되고, triplet의 마지막 beat이 다른 PAC와 다르게 조금 broad한 것 같고, Sinus P가 나올 타이밍과 거의 비슷하게 나왔기 때문에 sinus P와 fusion된 PAC & termination으로 생각했습니다. Reason 3) 또한 PAC 위치도 V1 iso/pos, aVL positive로 paraseptal 중에서도 CSo/LS쪽 같은데, 그 부분 AT/PAC는 reentry가 흔하다고 알고 있어서 위치도 얼추 맞는 것으로 생각했습니다. 장황하게 소설쓴 것 같고 각 interval이 부정확할 수도 있습니다. 부족한 부분 많겠지만 피드백해주시면 많이 배우겠습니다. 바쁘신 와중에도 긴 글 봐주셔서 감사합니다.[의견1] 박건우 전공의 선생님의 심전도 해석의 깊이가 매우 깊어, 저도 배워야 할 것 같습니다. 혹시 노태호 교수님께서 어제 답글을 달아주지 않으셨는지요?(제가 나갔다가 다시 들어와서 확인이 안되네요..) 저는 깊이가 없어서 답을 드릴 수는 없지만 일단 기본적으로 첫번째 심전도에서는 Mobitz type I의 AV block이 있고, nonconducted P waves 와 APC가 보이고, 두번째 심전도에서는 first degree AV block으로 가다가 nonconducted P waves들이 보여서, 일단 AV dissociation에 대한 w/u이 필요할 것 같습니다. 환자분의 증상, 기저질환 등이 중요하겠지만, 저같은 비순환기 내과 전문의로서는 이런 경우는 일단 holter검사를 확인하고 상급병원 순환기 내과로 의뢰할 것 같습니다.[노태호원장님의 소견] 그외 특아 사항은 보이지 않습니다 인데놀 소량을 한두번 간헣적 사용이 무리는 없겠지만 서맥은 FU이나 홀터를 보는게 좋겠습니다Dual AV node에 관해 글 올린 분이 있어 소개합니다.Dual node는 그렇게 희귀한 현상은 아닙니다. 심전도에 "그냥" 보여 헷갈리게 하지만 알고보면 별거 아닙니다. 제 blog에 두개 기사를 소개한 것을 올리니 보세요. 아래 증례는 드물고 또 설사 봐도 그냥 SVT로 넘어갈 빈맥입니다. 위 타임라인에 dual node언급이 있었는데 하나하나에 답 달기가 어려워 전에 쓴 글을 소개하니 판단해 보십시오. https://m.blog.naver.com/dr_heart/222926364701 Dual AV Node 전반부는 PR이 일정하게 길어진 상태로 있다가 후반부에서는 P가 보이지 않습니다. 이렇게 지속됩니다. ... https://m.blog.naver.com/dr_heart/222926364701 https://m.blog.naver.com/dr_heart/223209557817 빈맥의 기전은? 심박수 150 정도의 규칙적인 narrow QRS tachycardia가 보입니다. 중지하며 약간 불규칙한 리듬이 나타... https://m.blog.naver.com/dr_heart/223209557817